Гематологические изменения во время беременности
Prosimptomy.ru

Медицинский портал

Гематологические изменения во время беременности

Изменения в организме во время беременности

Женский организм при беременности подвергается значительным перестройкам, которые нужны для выполнения одной важной задачи — вынашивание плода и его успешные роды. Во время беременности все системы организма подвергаются серьезной нагрузке. Следствием этого могут стать обострения имеющихся болезней различного характера, их осложнения. Чтобы избежать негативных последствий, нужно как можно раньше встать на учет к врачам женской консультации. В этом случае все изменения, которые так или иначе происходят в организме женщины, будут под наблюдением и контролем специалистов, а значит, в случае каких-либо осложнений соответствующие решения будут приняты вовремя.

Органы половой системы

Реакция организма на рост и развитие плода у каждой женщины индивидуальна. Одинаковая симптоматика проявляется у всех с различной степенью интенсивности. Однако в общем перестройка затрагивает у всех будущих мам одни и те же органы и ткани. Сильнее всего беременность влияет на половые органы, в первую очередь на матку.

До того, как оплодотворенная яйцеклетка приживется в эпителии, этот орган имеет небольшие размеры (7-8 см) и вес (до 50 гр). В период беременности он регулярно увеличивается в размерах и к концу этого периода достигает 30-35 см в высоту и 1-1,2 кг в весе. Объем же матки увеличивается почти в 500 раз. Возможным такой рост становится за счет того, что гормоны плаценты способствуют увеличению в размерах мышечных волокон. Помимо этого, под влиянием все того же фактора расширяются кровеносные сосуды, а также увеличивается их число.

Также многие женщины ощущают сокращения матки, которые напоминают сжатие и становятся все активнее к концу периода вынашивания плода. Называется такой симптом схватками Брекстона-Хикса. В норме они появляются после 29-ой недели беременности. Для организма это выступает своеобразной тренировкой перед настоящими схватками.

Беременность влияет и на положение матки. Уже к окончанию 3-его месяца этот орган не помещается в пределах таза. Непосредственно перед родами матка достигает зоны подреберья. Правильное положение помогают удерживать связки, которые растягиваются во время всего периода вынашивания плода. При этом некоторые женщины испытывают характерные боли по бокам в районе живота, особенно при изменении положения тела. Это связано с натяжением связок.

Также беременность оказывает влияние на интенсивность кровоснабжения половых органов. Оно становится сильнее, что приводит к появлению варикозных расширений на половых губах и влагалище, а также на ногах.

Увеличение массы тела

Организм при беременности откликается прибавками в весе. Это вызвано ростом плода и происходящими перестройками в теле. В среднем у беременной женщины к концу периода вынашивания плода отмечается увеличение массы на 13 кг. Колеблется это изменение в диапазоне от 8 до 18 кг. Если до беременности наблюдался дефицит массы, то во время этого периода набор веса происходит интенсивнее. Как правило, в норме в первую половину беременности масса увеличивается на 4 кг, а в оставшуюся часть на 8 кг. В среднем за неделю женщина прибавляет по 30-40 гр.

Сердце

В период вынашивания плода сердечно-сосудистая система подвергается дополнительным нагрузкам. Обусловлено это тем, что появляется еще один круг для кровообращения — плацентарный. Также сам плод требует кислорода, его развитие делает необходимой поставку дополнительных веществ и гормонов.

В плаценте беременной женщины кровоток очень велик. За 60 секунд здесь проходит 0,5 л крови. Сердечно-сосудистая система и само сердце легко поддается перестройкам. Оно увеличивается в размерах, а также усиливается выброс крови. Повышается и ее объем в организме беременной женщины. Это нужно для обеспечения плода необходимыми ему веществами. Если до беременности содержится около 4 л крови, то в этот период появляются дополнительные 1,3-1,5 л. Максимума этот критерий достигает к 7 месяцу беременности.

В связи с тем, что беременность значительно влияет на сердечно-сосудистую систему, будущие мамы с кардиологическими заболеваниями могут столкнуться с осложнениями. Как правило, в таких случаях уже на 27 неделе рекомендуется госпитализация в специальные родильные дома.

Артериальное давление

Если беременность протекает без каких-либо отклонений, то изменений этого показателя практически не происходит. Артериальное давление, напротив, может стабилизироваться к середине периода, если до того было повышенным. Это связано с тем, что гормон прогестерон, в большом количестве присутствующий в организме беременной, снижает тонус периферических сосудов.

В редких случаях под конец беременности артериальное давление может начать повышаться. Если в последнем триместре оно достигает весьма высоких значений, то этот факт может сигнализировать о позднем токсикозе. Состояние такое весьма опасно для женщины и плода и требует экстренных родов.

Легкие

Во время беременности перестройка организма затрагивает и дыхательную систему. Женщина нуждается в больших объемах воздуха, чтобы плод мог избавляться от использованного кислорода через плаценту. В связи с этим деятельность легких усиливается.

Их емкость увеличивается за счет расширения бронхов и грудной клетки. При этом беременность оказывает влияние на диафрагму, заставляя ее подниматься вверх, ограничивая движения легких. Но даже несмотря на это женщина получает нужный объем кислорода. Частота дыхания при этом остается на прежнем уровне: 16-18 вдохов за 60 секунд.

Если во время беременности появляется одышка или прочие нарушения дыхания, необходимо обратиться к врачу, так как подобная ситуация не является нормой.

Желудочно-кишечный тракт

Органы пищеварения первыми в организме беременной женщины откликаются на ранний токсикоз. Проявляется это в виде тошноты, иногда рвоты по утрам. Угасают эти симптомы, как правило, к 3-4 месяцу беременности. В некоторых случаях позже.

Также организм при беременности испытывает некоторые проблемы с отводом отработанных веществ. Тонус кишечника под влиянием гормонов, вырабатываемых плацентой, снижается. Следствием этого могут стать частые запоры. Также нередки случаи возникновения изжоги. Вызваны эти симптомы тем, что матка, расширяющаяся с течением беременности, отодвигает кишечник вверх. Тем же изменениям положения подвергается и желудок. Из-за этого нередко происходит заброс его содержимого в пищевод.

При появлении подобной симптоматики врачи, как правило, назначают прием дополнительных средств, которые избавляют женщину от чувства дискомфорта. Применяют антацидные препараты, такие как Ренни или Маалокс. Рекомендуется также принимать пищу за 2 часа до отхода ко сну. При этом во время отдыха желательно, чтобы верхняя часть туловища была в слегка приподнятом положении.

Что касаемо печени, то беременность также оказывает влияние на ее работу. Она начинает более активно функционировать, чтобы обезвредить продукты обмена будущей мамы и ее малыша.

Мочевыводящая система

Организм при беременности испытывает увеличение нагрузок практически на все системы. Почки и мочевой пузырь не становится исключением. Беременность заставляет первые работать активнее, чтобы организм мог выводить отработанные продукты самой женщины и развивающегося плода. При этом тонус мочевого пузыря под влиянием все того же прогестерона ослабляется.

Это может привести к застою мочи. Следствием этого становятся различные осложнения, такие как обострение пиелонефрита и увеличение риска гидронефроза. Последнее становится следствие того, что матка, поворачиваясь чуть вправо, делает затруднительным отвод мочи правой почкой. В этом случае лоханка ее и чашечки расширяются из-за увеличивающегося объема жидкости.

В норме реакция организма на беременность с точки зрения мочеполовой системы выражается в увеличении частоты позывов к мочеиспусканию. Беременная женщина выделяет в среднем 0,95-1,2 л мочи днем и около 400 мл ночью.

Суставы

Беременность оказывает влияние и на эту часть организма женщины. В этот период наблюдается некоторая разболтанность суставов, особенно в области таза. Последнее помогает более легкому прохождению новорожденного во время родов.

При этом тазовое сочленение может стать настолько размягченным, что происходит расхождение лонных костей. Из-за этого появляются болевые ощущения и так называемая “утиная” походка. О таких симптомах надо обязательно сообщать врачу, чтобы были приняты меры по облегчению дискомфорта.

Молочные железы

Организм при беременности готовится не только к предстоящим родам, но и к дальнейшему периоду лактации. Поэтому перестройка затрагивает и молочные железы. Число долек в них во время беременности увеличивается, жировая

Кожа

Изменения при беременности затрагивают и кожные покровы. Многие женщины замечают потемнение линии на животе, которая идет от лобка до пупка. Также под влиянием гормонов могут появиться веснушки и пигментные пятна.

Так как живот во время беременности значительно увеличивается, на коже возникают стрии, которые принято называть растяжками. При хорошей эластичности кожных покровов они исчезают в течение нескольких месяцев после родов, а при сниженном показателе остаются на всю жизнь.

Вкусовые пристрастия

Как правило, изменениями предпочтений организм при беременности откликается на ранний токсикоз. Нередко странные вкусы остаются вплоть до самих родов, но есть и те женщины, которые не замечают изменений в привычном рационе.

Психология женщины

Кроме того, что реакция организма на беременность вызывает перестройку всех систем, она оказывает влияние и на психологическое самочувствие женщины. Многое в этом вопросе зависит от различных факторов:

Читать еще:  К чему снится беременность?

Нередко женщины во время беременности испытывают разнообразные страхи и комплексы, которые связаны со здоровьем ребенка, собственным внешним видом. В этот период очень важна поддержка близких, в особенности мужа.

При ярко выраженной тревожности и частых депрессивных состояниях во время беременности стоит обратиться за соответствующей консультацией к специалисту.

Важные изменения в системе кровообращения при беременности

Все системы и органы беременной женщины претерпевают некоторые, порой значительные функциональные изменения, направленные на оптимизацию всего процесса вынашивания ребенка. Вот и система кровообращения не исключение. В такой сложный и ответственный период на нее ложится большая ответственность по обеспечению растущего малыша всем необходимым для его развития.

Что происходит?

Самыми важными изменениями в системе кровообращения считаются следующие процессы:

  1. Увеличение объема циркулирующей крови на 30-50% по сравнению с небеременным состоянием. Такая перестройка организма помогает женщине легче перенести родовые и послеродовые кровопотери, а во время беременности удовлетворять растущие потребности плода в кислороде и необходимых веществах.
  2. Образование маточно-плацентарного круга кровообращения, оказывающего большое влияние на процессы гемодинамики в организме будущей матери.
  3. Увеличение общей производительности сердца – на 30% возрастает объем крови, поступающей в аорту при каждом сокращении, и на 40% увеличивается количество крови, выталкиваемой в кровоток за 1 минуту.
  4. Изменяется кровоснабжение матки – с самого начала её сосуды начинают расширяться и достигают максимального диаметра на поздних сроках беременности. В связи с увеличенным объемом поступающей к матке крови, пропорционально увеличивается и венозный возврат, но так как давление в венах значительно ниже давления в артериях, то происходит затруднение оттока венозной крови. Это может способствовать развитию варикозного расширения вен и возникновению отеков из-за того, что часть жидкости из крови выходит в ткани.

Физиологическая анемия беременных

Начиная с 1 триместра и практически до самого окончания беременности в организме беременной женщины происходит возрастание объема крови преимущественно за счет увеличения объема плазмы на 35-45%. Количество эритроцитов при этом увеличивается всего на 15-30%. Соответственно, в процентном соотношении красных кровяных телец обнаруживается меньше нормы. Говоря простым языком, кровь становится более «разбавленной», уровень гемоглобина снижается. Для анемии беременных характерно снижение концентрации гемоглобина до 110 г/л, а иногда и ниже.

В пределах нормы среди других изменений состава крови может обнаруживаться незначительное увеличение количества лейкоцитов.

Повышение свертываемости крови

Необходимо назвать еще одно немаловажное изменение – физиологическое повышение свертываемости крови у беременных женщин, направленное на предотвращение обильных кровопотерь во время родов.

Физиологическая тахикардия

Частота сердечных сокращений (ЧСС) беременных к третьему триместру может увеличиваться на 15-20 ударов в минуту, поэтому нормой может считаться ЧСС 80-95 ударов в минуту. Это необходимо для обеспечения увеличения объема сердечного выброса, то есть количества крови, проходящей через сердце за определенный промежуток времени, что позволяет отвечать постоянно растущим потребностям организмов матери и будущего ребёнка.

Понижение давления

В норме происходит понижение артериального давления во втором триместре беременности примерно на 5-15 мм рт.ст., что вызвано образованием маточно-плацентарного круга кровообращения, сосуды которого имеют сопротивление ниже обычного. Однако примерно после 30-й недели давление начинает вновь подниматься и к окончанию срока достигает привычного уровня.

Изменение положения сердца

Растущая матка все сильнее сдвигает вверх диафрагму, чем уменьшает степень её подвижности. В результате этого происходит повышение внутрибрюшного давления и изменение физиологического положения сердечной мышцы примерно у трети беременных женщин – ось сердца смещается влево. При этом в пределах нормы у некоторых женщин могут прослушиваться шумы, которых ранее не было. Путем различных исследований выявляется также увеличение массы миокарда и изменение размеров некоторых отделов и контуров сердца.

Таким образом, нельзя не понять, что физиологические изменения, происходящие в системе кровообращения беременной женщины, крайне важны, так как все они направлены на облегчение циркуляции кислорода в организме матери, доставки плоду веществ, нужных для его нормального развития, и удаления продуктов обмена.

Журналист, закончила школу медицинской журналистики, сотрудничает с Медиаинститутом общественного здоровья. Специализируется на темах: акушерство, гинекология, репродуктология, урология, психология

Типичные гематологические заболевания при беременности

Основные положения

  • Во время беременности развивается физиологи­ческая анемия. Уровень Гемоглобин (от греч. haima — кровь и лат. globus — шар) — химическое вещество, содержащееся в эритроцитах, переносит кислород ко всем клеткам тела. В центре молекулы гемоглобина находится атом железа. Г. придает крови красный цвет.

“>гемоглобина выше 11 г/дл Ненормален.

  • У беременных с серповидно-клеточной анемией (HbSS) повышен риск осложнений матери и пло­да, включая риск перинатальной смерти. У бере­менных с серповидно-клеточной аномалией эри­троцитов (HbAS) повышен риск папиллярного не­кроза и пиелонефрита.
  • Беременность является гиперкоагуляционным состоянием, пик которого приходится на после­родовый период. Беременность повышает риск тромбоэмболических заболеваний, который вы­ше у пациенток с сопутствующими коагуляцион­ными дефектами.
  • До 10% беременностей сопровождаются тром- боцитопенией, и в большинстве случаев она не имеет последствий ни для матери, ни для пло­да. Необходимо исключить патологические тромбоцитопенические состояния, такие как ге­молиз; HELLP-синдром; тромбоцитопеническая тромботическая пурпура — синдром гемолити­ческой Анемия (от греч. а — отрицательная частица и haima — кровь; син. малокровие) — заболевание, характеризующееся снижением в единице объема крови количества гемоглобина и (или) эритроцитов. Гемоглобин переносит кислород из легких к тканям организма, и его недостаток вызывает гипоксию, проявляющуюся реакцией со стороны головного мозга: усталость, сонливость, сердцебиение, одышка, головная боль, головокружение, шум в ушах, бледность кожных покровов и др. Причинами могут быть большие кровопотери (постгеморагическая анемия), повышенное кроверазрушение (гемолитическая анемия), недостаток железа (железодефицитная А.) или витамина В12 (витамин В12-дефицитная анемия), интоксикация (инфекционные, глистные заболевания) (токсическая А.), наследственные заболевания (серповидно-клеточная анемия).

    “>анемии (ТТП); синдром диссеминиро­ванного внутрисосудистого свертывания (ДВС); идиопатическая тромбоцитопеническая пурпу­ра (ИТП).

  • Болезнь Виллебранда встречается с частотой 1 на 10 000 пациенток. У большинства страдающих этим заболеванием пациенток в течение бере­менности наблюдается улучшение, однако око­ло 20% осложнены кровотечениями в послеро­довом периоде.

Обзор гематологических изменении при физиологически протекающей беременности

Анемия беременных Масса эритроцитов при беременности увеличивается на ро—30%, в то время как увеличение объема плазмы доходит до 50%. Это становится причиной физиологической анемии бе­ременных, пик которой приходится на 30-34-ю неделю бере­менности. В среднем гематокрит матери к моменту родов 33-34%. Анемия снижает вязкость Кровь — ткань организма, состоящая из плазмы и взвешенных в ней фор­менных элементов; осуществляет транспорт веществ в организме, обеспечивая жизнедеятельность клеток и тканей и выполнения ими различных физиологиче­ских функций; выполняет защитные, регуляторные и некоторые другие функции.

“>крови , что улучшает перфу­зию плаценты, минимизирует изменения перфузии при изме­нении положения тела матери, снижает системное сосудистое сопротивление матери, и частично компенсирует кровопотерю матери во время родов (во время родов через нормальные родовые пути средняя кровопотеря составляет 300-500 мл и достигает 600-1000 мл при кесаревом сечении). Гемодилюция и снижение вязкости крови могут также компенсировать по­вышение уровня фибриногена и агрегации Тромбоциты — форменные элементы крови. Тромбоциты играют важную роль в ос­тановке кровотечения. При повреждении капилляров Т., агглютинируясь, закры­вают просвет сосуда. Увеличение числа Т. несет опасность возникновения тром­бозов.

“>тромбоцитов , со­провождающие беременность. Увеличение числа эритроци­тов происходит в результате повышения уровня эритропоэти­на и человеческого плацентарного лактогена и требует под­держания адекватных уровней железа, фолата и кобаламина (В12). Если сделать это не удается, развивающаяся гемодилюция может сопровождаться повышением риска преждевремен­ных родов и задержки роста плода.

Уровень гемоглобина ниже 10,5 г/дл или гематокрит ме­нее 32% представляют уровень анемии превышающий ожида­емый. Такие уровни могут быть признаками истинной анемии, нуждающейся в дальнейшем исследовании. Далее в этой главе анемия обсуждается более детально.

Лейкоцитоз

Лейкоцитоз во время нормальной беременности обычен. На ранних сроках беременности количество лейкоцитов может достигать верхней границы нормы для неберемен­ных пациенток. В третьем триместре его рост может достигать 15 000-18 000/ммЗ. Во время последнего месяца беремен­ности число лейкоцитов имеет тенденцию к снижению, одна­ко к моменту родов вновь вырастает до 15 000-20 000/ммЗ. В родах иногда можно наблюдать до 25 000/ммЗ лейкоцитов. Считается, что такой лейкоцитоз есть следствие повышенно­го уровня кортизола плазмы. При дифференциальном анали­зе лейкоцитов можно наблюдать незначительное количество миелоцитов и метамиелоцитов, в цитоплазме лейкоцитов мо­гут присутствовать тельца Дойля. Несмотря на увеличение ко­личества, функция лейкоцитов часто снижена, с ослаблением хемотаксиса и адгерентности, начинающимся во втором три­местре и продолжающимся в течение всей беременности. Это может несколько повысить восприимчивость беременной жен­щины к инфекции и отчасти объяснить улучшение течения не­которых аутоиммунных заболеваний во время беременности.

Изменения тромбоцитов при беременности В связи с повышением во время нормальной беременности объема плазмы и, возможно, вследствие компенсаторного сла- бовыраженного внутрисосудистого свертывания в пределах маточно-плацентарного комплекса, возможно снижение чис­ла тромбоцитов при беременности, число тромбоцитов мо­жет достигать 20% от исходного, хотя обычно остается в пре­делах нормы. Снижение данного показателя наиболее выра­жено после 32 недель беременности. Тромбоцитопения, оп­ределяемая как число тромбоцитов менее 150 000/ммЗ, встре­чается у 5-10% беременных. Около 25% женщин имеют для этого серьезную причину: гестоз, гемолиз, HELLP-синдром, тромбоцитопеническая тромботическая пурпура — синдром гемолитической анемии (ТТП), синдром диссеминированно­го внутрисосудистого свертывания (ДВС) и идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП). Большинство же бе­ременных женщин с тромбоцитопенией не будут иметь кли­нических проявлений снижения числа тромбоцитов в анам­незе. Если при внимательном исследовании причины тром- боцитопении идентифицировать не удается, то ее называют гестационной тромбоцитопенией. Число тромбоцитов у этих женщин обычно снижается в третьем триместре и возвраща­ется к норме вскоре после родов. Это состояние не сопрово­ждается тромбоцитопенией плода, выбор способа родоразрешения полностью основывается на акушерских показани­ях Некоторые пациентки с гестационной тромбоцитопени­ей могут иметь более доброкачественную форму ИТП, что проявляется присутствием у матери антитромбоцитарных ан­тител [2]. У пациентки с клинически значимой ИТП, обычно проявляющейся на более ранних сроках беременности, чис­ло тромбоцитов может быть менее 50 000/ммЗ. Подробно это заболевание будет обсуждено ниже.

Гемостаз при беременности

Нормальная коагуляция

Система гемостаза состоит из сложного комплекса процес­сов, ограничивающих кровопотерю формированием скопле­ний тромбоцитов (первичный гемостаз) и продукцией полимера фибрина (вторичный гемостаз), связывающих ско­пления тромбоцитов. Контррегуляцию этих процессов осу­ществляет фибринолитическая система, которая ограничива­ет размер формирующегося фибринового сгустка, таким об­разом предупреждая избыточное тромбообразование. Суще­ствуют врожденные и приобретенные патологии обеих этих систем, и у пациенток с нарушениями гемостаза возможны повышенная кровоточивость, избыточное тромбообразова­ние или их сочетание [3].

Первичный гемостаз есть взаимодействие тромбоцитов с субэндотелием сосудов, ведущим к формированию скопле­ний тромбоцитов в месте повреждения. Для того чтобы это произошло, необходимы следующие компоненты: нормаль­ный субэндотелий сосудов (коллаген), функционирующие тромбоциты (способные к адгезии, секреции, аггрегации и стимуляции прокоагулянтной системы), нормальный фактор Виллебранда (прикрепляет тромбоциты к эндотелию при по­мощи гликопротеина lb) и нормальный фибриноген (скреп­ляет тромбоциты между собой при помощи гликопротеинов IIь и IIIа). На рис. 16—1 приведена упрощенная схема первич­ного гемостаза.

Вторичный гемостаз описывает реакции коагулирую­щих протеинов плазмы (факторы свертываемости) посред­ством жестко регулируемых механизмов. Эта система обыч­но триггируется тканевым фактором, стимулирующим акти­визацию фактора VII (этот путь называется внешний путь). Активированный фактор VII, в свою очередь, стимулирует как внутренний, так и общий путь до того, как он быстро инактивируется. Финальным продуктом становится активи­рованный тромбин, вызывающий конверсию фибриногена в фибрин-мономер и, в конце концов, в полимер фибрина. Последний нерастворим и связывает скопления тромбоци­тов, образуя сгусток. На рис. 16-2 представлена диаграмма реакций вторичного гемостаза.

Фибринолитическая система — это сложная система, ре­гулирующая механизм гемостаза ограничением размера фор­мирующегося фибринового сгустка (рис. 16-3).

Рис. 16-1. Первичный гемостаз (объяснения см. в тексте). vWF — фактор Виллебранда; pit — тромбоциты.

Рис. 16-2. Вторичный гемостаз, также известный как коагуляционный каскад. Неактивированные белки-коа­гулянты обозначены римскими цифрами; после того как произошла реакция и фактор активирован, он обо­значается нижним индексом А. Существуют два незави­симых пути активации. Контактная система известна как внутренний путь (стадия аугментации) и система тканевого фактора, известная как внешний путь (стадия инициации). Оба пути сливаются в точке активации фа­ктора X. Здесь начинается общий путь, который генери­рует окончательный продукт — сплетение фибрина. Са ++ — кальций; фосфолипидная поверхность (часто тромбоциты); протромбин это фактор II;

Другие физиологические ингибиторы гемостаза, имею­щие клиническую значимость, включают антитромбин III и систему протеин С — протеин S. Антигромбин Ш — это белок, образующий комплексы со всеми протеазами факторов коа­гуляции (факторы ХП, XI, X, IX, VII и протромбин) и ингиби­рующий их функцию. Гепарин потенциирует это взаимодей­ствие, на чем и основано его применение как антикоагулянта. Протеин С, которому для активации необходимо присутствие протеина S, способен инактивировать два кофактора плазмы, факторы V и VIII, и ингибировать их участие в коагуляцион­ном каскаде. Фактор V Leiden, типичная врожденная прокоа- гулянтная мутация, блокирует связывание активированного протеина С с фактором V, таким образом предупреждая его ингибирование. Пациентки с фактором V Leiden или дефици­том антитромбина III, протеина С или протеина S могут стра­дать тромбоэмболическими заболеваниями и иметь в анамне­зе привычную потерю беременности.

Скрининговые тесты первичного и вторичного гемоста­за, а также другие, типично используемые коагуляционные те­сты, приведены в табл. 16-1.

Коагуляционные изменения при беременности

Во время беременности происходит немало выраженных из­менений в механизме гемостаза, ведущих к гиперкоагуляци­онному состоянию, что является подготовкой к возможным нагрузкам на гемостаз во время родоразрешения и отделения плаценты. Эти изменения снижают кровопотерю во время рей­дов, но повышают риск тромбоза на протяжении всей бере­менности и в раннем послеродовом периоде. В результате та­ких изменений нормальный баланс между коагуляцией (тромбообразованием) и фибринолизом (тромболизисом) смеща­ется в пользу последнего [5,6] Влияние беременности на факторы свертывания, естественные антикоагулянты, и фибринолиз приведены в табл. 16-2. В целом концентрация факторов, способствующих гемостазу, увеличивается; в то же время фа­кторы, ограничивающие тромбообразование, остаются неиз­менными, либо их концентрация слегка снижается. Фибрино­литическая система во время беременности менее активна, и ее реакция на стимуляцию ослаблена. Большую часть этих изменений гемостаза можно выявить на третьем месяце бере­менности, возврат же к норме происходит к 4-й неделе после родов. Показатели фибринолитической системы возвращают­ся к нормальным уровням в течение 1 ч после рождения пла­центы, так как вместе с ней исчезает продуцируемый ею ин­гибитор фибринолиза — активатор плазминогена 2.

Димеризированный фрагмент плазмина D (D-димер) яв­ляется маркером активации коагуляции, используемым для ди­агностики тромбоза глубоких вен и артерий и легочной тром­боэмболии (ТЭЛА). Он представляет собой продукт разруше­ния полимера фибрина плазмином. Для измерения уровней D-димера применяют методики ELISA и латексной агглютина­ции, чувствительность и специфичность при диагностике тром­боза варьирует в зависимости от типа исследуемой пробы. В целом у небеременных пациенток уровень менее 500 нг/мл указывает на низкий риск тромбоза.

Однако ценность исследования D-димера для диагности­ки венозного тромбоза у беременных ограничена. Уровень по­вышается после первого триместра и продолжает расти в те­чение всей дальнейшей беременности, при родах, родоразре- шении и непосредственно после родов [7]. В одном из иссле­довании сообщается об уровнях 1750 ± 839 нг/мл при отсут­ствии какой-либо патологии беременности [8]. Повышение уровня D-димера per sc при нормальной беременности нс яв­ляется прогностическим признаком клинического тромбоза [9,10]. Есть данные о том, что в некоторых ситуациях (преж­девременные роды, мутация гена V Leiden, гестоз, преждевре­менная отслойка нормально расположенной плаценты и HELLP-синдром) уровень D-димера бывает выше, чем в конт­рольной группе (нормальные беременности).

Важные изменения в системе кровообращения при беременности

Все системы и органы беременной женщины претерпевают некоторые, порой значительные функциональные изменения, направленные на оптимизацию всего процесса вынашивания ребенка. Вот и система кровообращения не исключение. В такой сложный и ответственный период на нее ложится большая ответственность по обеспечению растущего малыша всем необходимым для его развития.

Что происходит?

Самыми важными изменениями в системе кровообращения считаются следующие процессы:

  1. Увеличение объема циркулирующей крови на 30-50% по сравнению с небеременным состоянием. Такая перестройка организма помогает женщине легче перенести родовые и послеродовые кровопотери, а во время беременности удовлетворять растущие потребности плода в кислороде и необходимых веществах.
  2. Образование маточно-плацентарного круга кровообращения, оказывающего большое влияние на процессы гемодинамики в организме будущей матери.
  3. Увеличение общей производительности сердца – на 30% возрастает объем крови, поступающей в аорту при каждом сокращении, и на 40% увеличивается количество крови, выталкиваемой в кровоток за 1 минуту.
  4. Изменяется кровоснабжение матки – с самого начала её сосуды начинают расширяться и достигают максимального диаметра на поздних сроках беременности. В связи с увеличенным объемом поступающей к матке крови, пропорционально увеличивается и венозный возврат, но так как давление в венах значительно ниже давления в артериях, то происходит затруднение оттока венозной крови. Это может способствовать развитию варикозного расширения вен и возникновению отеков из-за того, что часть жидкости из крови выходит в ткани.

Физиологическая анемия беременных

Начиная с 1 триместра и практически до самого окончания беременности в организме беременной женщины происходит возрастание объема крови преимущественно за счет увеличения объема плазмы на 35-45%. Количество эритроцитов при этом увеличивается всего на 15-30%. Соответственно, в процентном соотношении красных кровяных телец обнаруживается меньше нормы. Говоря простым языком, кровь становится более «разбавленной», уровень гемоглобина снижается. Для анемии беременных характерно снижение концентрации гемоглобина до 110 г/л, а иногда и ниже.

В пределах нормы среди других изменений состава крови может обнаруживаться незначительное увеличение количества лейкоцитов.

Повышение свертываемости крови

Необходимо назвать еще одно немаловажное изменение – физиологическое повышение свертываемости крови у беременных женщин, направленное на предотвращение обильных кровопотерь во время родов.

Физиологическая тахикардия

Частота сердечных сокращений (ЧСС) беременных к третьему триместру может увеличиваться на 15-20 ударов в минуту, поэтому нормой может считаться ЧСС 80-95 ударов в минуту. Это необходимо для обеспечения увеличения объема сердечного выброса, то есть количества крови, проходящей через сердце за определенный промежуток времени, что позволяет отвечать постоянно растущим потребностям организмов матери и будущего ребёнка.

Понижение давления

В норме происходит понижение артериального давления во втором триместре беременности примерно на 5-15 мм рт.ст., что вызвано образованием маточно-плацентарного круга кровообращения, сосуды которого имеют сопротивление ниже обычного. Однако примерно после 30-й недели давление начинает вновь подниматься и к окончанию срока достигает привычного уровня.

Изменение положения сердца

Растущая матка все сильнее сдвигает вверх диафрагму, чем уменьшает степень её подвижности. В результате этого происходит повышение внутрибрюшного давления и изменение физиологического положения сердечной мышцы примерно у трети беременных женщин – ось сердца смещается влево. При этом в пределах нормы у некоторых женщин могут прослушиваться шумы, которых ранее не было. Путем различных исследований выявляется также увеличение массы миокарда и изменение размеров некоторых отделов и контуров сердца.

Таким образом, нельзя не понять, что физиологические изменения, происходящие в системе кровообращения беременной женщины, крайне важны, так как все они направлены на облегчение циркуляции кислорода в организме матери, доставки плоду веществ, нужных для его нормального развития, и удаления продуктов обмена.

Журналист, закончила школу медицинской журналистики, сотрудничает с Медиаинститутом общественного здоровья. Специализируется на темах: акушерство, гинекология, репродуктология, урология, психология

Клинико-лабораторные особенности при беременности

Беременность — это период времени, когда плод развивается внутри матки женщины, заканчивающийся рождением ребенка.

Во время беременности происходят многочисленные физиологические изменения, необходимые для удовлетворения потребностей растущего плода и организма матери, который приспосабливается к ним. Большинство этих изменений начинаются вскоре после зачатия и продолжаются до поздней беременности. Физиологическая адаптация находит отражение в изменениях значений лабораторных параметров. Некоторые из изменений хорошо известны, например, снижение уровня гематокрита и г емоглобина , креатинина ; другие, наоборот, известны в меньшей степени и поэтому их наблюдение в бланке результата анализа может привести к неверной интерпретации.

Изменения в работе сердечно-сосудистой системы происходят одними из самых первых. Их глубокая перестройка начинается уже на ранних сроках гестации. Основными событиями являются физиологическое расширение сосудов и задержка жидкости в организме. Периферическая вазодилатация приводит к снижению сосудистого сопротивления и увеличению сердечного выброса, увеличению ЧСС, увеличению венозного давления.

Артериальное давление снижается в первом и втором триместрах, но повышается до значений у небеременных женщин в третьем триместре.

Пониженное артериальное давление во время беременности приводит к активации ренин-ангиотензин альдостероновой системы, в результате увеличивается выделение антидиуретического гормона. Наблюдается тенденция к задержке воды и натрия , повышается вероятность формирования отеков.

Беременность сопровождается стимуляцией процессов кроветворения. Наблюдается общее увеличение плазмы, числа эритроцитов (RBC) и общего объема циркулирующей крови. Объем плазмы увеличивается в течение нормальной беременности. Увеличение на 15% приходится на первый триместр, во втором триместре эта тенденция сохраняется, достигая максимума к 32 неделе. К этому сроку объем плазмы увеличен ровно наполовину.

Количество эритроцитов увеличивается, однако происходит медленнее по сравнению с плазмой, что делает кровь более разбавленной и приводит к «физиологической анемии» беременности. Наблюдается снижение уровня гемоглобина и гематокрита и среднего содержания гемоглобина в эритроцитах (MCH) . Максимум снижения показателей гемоглобина отмечается на 32–34 неделе беременности.

В течение беременности изменяется объем эритроцитов. Первые 8 недель беременности MCV снижается, к 16 неделе возвращается к нормальным значениям, как у небеременных, а затем MCV возрастает.

Уровень лейкоцитов (WBC) повышается в среднем на 20%. В лейкоцитарной формуле отмечаются следующие сдвиги: абсолютное число нейтрофилов (палочкоядерные и сегментоядерные) увеличивается, снижается количество лимфоцитов.

Количество тромбоцитов (PLT) меняется неоднозначно. Беременность связана с увеличением оборота тромбоцитов.

Увеличение объема крови сопровождается повышением СОЭ . В первом триместре значение СОЭ составляет 15 мм/ч, во втором — 25 мм/час, в третьем — 40 мм/час.

На протяжении всего периода беременности организм готовиться к предстоящей кровопотере, поэтому в системе гемостаза происходят определенные изменения.

Изменения в системе свертывания крови во время беременности приводят к физиологическому состоянию гиперкоагуляции или повышенной склонности к тромбообразованию. В III триместре коагуляционная активность в два раза выше нормальной. Увеличивается прокоагулянтная активность системы гемостаза, с другой стороны снижается активность системы фибринолиза.

Концентрация факторов VII, VIII, IX, X, XII и фактор фон Виллебранда увеличиваются.

Значения фактора XI уменьшается до 60–70% от аналогичных цифр у небеременных женщин.

Уровень фибриногена значительно повышается — до 50%.

Уровни протеина S , антитромбина III постепенно снижаются во время беременности, активность протеина С остается без изменений.

Фибринолитическая активность плазмы снижается на протяжении всей беременности, но возвращается к норме в течение одного часа после родов.

Происходит генерация тромбина по мере увеличения срока гестации. Значение D-димера увеличивается на протяжении всей беременности. Только на 3–5 день после родоразрешения, значение D-димера возвращается к исходным цифрам.

Укорочение АЧТВ наблюдается во втором и третьем триместре и связано с повышением активности прокоагулянтов в крови. В третьем триместре наблюдается укорочение протромбинового времени .

Беременность является диабетогенным состоянием, поскольку связана с развитием инсулинорезистентности. Повышение уровня эстрогена и прогестерона на начальных сроках приводят к гипертрофии клеток поджелудочной железы, секретирующих инсулин . В результате на ранних сроках повышается секреция инсулина и чувствительность тканей к нему.

Во втором триместре начинает появляться инсулинорезистентность, достигая пика в III триместре. Это является результатом секреции контринсулярных гормонов: человеческий плацентарный лактоген , гормон роста, прогестерон, кортизол и пролактин . Эти гормоны вызывают снижение чувствительности периферических тканей к инсулину, особенно в жировой ткани и скелетных мышцах, вмешиваясь в сигнализацию рецептора инсулина.

Уровни инсулина во время беременности повышаются при голодании, после приема пищи.

Уровень глюкозы натощак часто снижается из-за:

  • увеличения хранения запасов тканевого гликогена;
  • увеличения использования периферической глюкозы;
  • снижения выработки глюкозы печенью;
  • поглощения глюкозы плодом.

Резистентность к инсулину и относительная гипогликемия приводят к усилению процесса липолиза — образования жиров, что преимущественно позволяет использовать жир в качестве топлива, сохраняя глюкозу и аминокислоты для плода. Плацента позволяет переносить глюкозу, аминокислоты и кетоны к плоду, но непроницаема для больших липидов. Если у женщины нарушена эндокринная функция поджелудочной железы, и она не может преодолеть резистентность к инсулину, связанную с беременностью, то развивается гестационный диабет.

Во время беременности часто наблюдается физиологическая транзиторная глюкозурия, которая связана с повышением скорости клубочковой фильтрации и повышением проницаемости эпителия почечных канальцев.

В течении всего срока беременности женщине требуется большее количество белка, поскольку процессы анаболизма преобладают над процессами катаболизма.

Наблюдается физиологическое снижение альбумина крови, разведение крови также способствует понижению доли альбумина.

Протеинограмма в I и II триместре имеет следующие особенности: снижение уровня альбумина, незначительное повышение a-2 и b-1 глобулиновой фракции. В III триместре отмечается резкое повышение фракции a-1 глобулина.

И-за усиления белкового обмена, наблюдается положительный азотистый баланс. За счет увеличения СКФ на 75 %, снижаются уровни креатинина и мочевины . Снижение креатинина происходит преимущественно в I и во II триместре, когда наблюдается интенсивный рост матки. Уровень мочевины падает вследствие повышенной утилизации белка, особенно выраженной в III триместре.

Общие эффекты измененного липидного обмена во время беременности — это накопление жировых запасов в организме матери в первой половине и усиление мобилизации жиров во второй половине беременности.

Гиперхолестеринемия обусловлена усилением производства половых стероидных гормонов, изменением метаболизма в печени и жировой ткани. Повышенные значения триглицеридов обеспечивают потребность матери в энергии. Увеличение холестерина ЛПНП связано с увеличением прогестерона, кроме того, холестерин ЛПНП является источником плацентарного прогестерона. Повышенная концентрация эстрогенов во время беременности вызывает увеличение общего холестерина , холестерина ЛПНП и триглицеридов.

Регионарное отложение жира в молочных железах и подкожно-жировой клетчатке связано с усилением перехода углеводов в жиры под действием инсулина.

Беременность вызывает увеличение потребности в железе в 2–3 раза для синтеза гемоглобина, для производства определенных ферментов. Потребность в фолиевой кислоте возрастает в 10–20 раз, потребность в витамине В 12 — в два раза.

В третьем триместре отмечается пик спроса на кальций .

Во время беременности концентрация общего кальция в сыворотке крови снижается из-за снижения доли альбумина крови, но уровень ионизированного кальция остается без изменений.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector