Истинная полицитемия (PV) диагностика и лечение
Prosimptomy.ru

Медицинский портал

Истинная полицитемия (PV) диагностика и лечение

Полицитемия ( Болезнь Вакеза, эритремия, эритроцитоз , Эритремия , Эритроцитоз )

Полицитемия – хронический гемобластоз, в основе которого лежит неограниченная пролиферация всех ростков миелопоэза, преимущественно эритроцитарного. Клинически полицитемия проявляется церебральной симптоматикой (тяжестью в голове, головокружением, шумом в ушах), тромбогеморрагическим синдромом (артериальными и венозными тромбозами, кровотечениями), микроциркуляторными расстройствами (зябкостью конечностей, эритромелалгией, гиперемией кожи и слизистых). Основные диагностические сведения получают при исследовании периферической крови и костного мозга. Для лечения полицитемии применяются кровопускания, эритроцитаферез, химиотерапия.

Общие сведения

Полицитемия (болезнь Вакеза, эритремия, эритроцитоз) – заболевание группы хронических лейкозов, характеризующееся повышенной продукцией эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, увеличением ОЦК, спленомегалией. Заболевание является редкой формой лейкемии: ежегодно диагностируется 4-5 новых случаев полицитемии на 1 млн. населения. Эритремия развивается преимущественно у пациентов старшей возрастной группы (50-60 лет), несколько чаще у мужчин. Актуальность полицитемии обусловлена высоким риском развития тромботических и геморрагических осложнений, а также вероятностью трансформации в острый миелобластный лейкоз, эритромиелоз, хронический миелолейкоз.

Причины полицитемии

Развитию полицитемии предшествуют мутационные изменения полипотентной стволовой гемопоэтической клетки, дающей начало всем трем клеточным линиям костного мозга. Наиболее часто выявляется мутация гена тирозинкиназы JAK2 с заменой валина фенилаланином в 617 позиции. Иногда наблюдается семейная заболеваемость эритремией, например, среди евреев, что может свидетельствовать в пользу генетической корреляции.

При полицитемии в костном мозге присутствуют 2 вида клеток-предшественников эритроидного кроветворения: одни из них ведут себя автономно, их пролиферация не регулируется эритропоэтином; другие, как и положено, являются эритропоэтинзависимыми. Считается, что автономная популяция клеток представляет собой не что иное, как мутантный клон – основной субстрат полицитемии.

Патогенез

В патогенезе эритремии ведущая роль принадлежит усиленному эритропоэзу, следствием которого служит абсолютный эритроцитоз, нарушение реологических и свертывающих свойств крови, миелоидная метаплазия селезенки и печени. Высокая вязкость крови обусловливает склонность к сосудистым тромбозам и гипоксическому повреждению тканей, а гиперволемия вызывает повышенное кровенаполнение внутренних органов. В финале полицитемии отмечается истощение кроветворения и миелофиброз.

Классификация

В гематологии различают 2 формы полицитемии – истинную и относительную. Относительная полицитемия развивается при нормальном уровне эритроцитов и снижении объема плазмы. Данное состояние носит название стрессовой или ложной полицитемии и не рассматривается в рамках данной статьи.

Истинная полицитемия (эритремия) по происхождению может быть первичной и вторичной. Первичная форма является самостоятельным миелопролиферативным заболеванием, в основе которого лежит поражение миелоидного ростка кроветворения.

Вторичная полицитемия обычно развивается при повышении активности эритропоэтина; данное состояние является компенсаторной реакцией на общую гипоксию и может встречаться при хронической легочной патологии, «синих» пороках сердца, опухолях надпочечников, гемоглобинопатиях, при подъеме на высоту или курении и т. д. Истинная полицитемия в своем развитии проходит 3 стадии: начальную, развернутую и терминальную.

I стадия (начальная, малосимптомная) – длится около 5 лет; протекает бессимптомно или с минимально выраженными клиническими проявлениями. Характеризуется умеренной гиперволемией, небольшим эритроцитозом; размеры селезенки в норме.

II стадия (эритремическая, развернутая) подразделяется на две подстадии:

  • IА – без миелоидной трансформации селезенки. Отмечается эритроцитоз, тромбоцитоз, иногда – панцитоз; по данным миелограммы – гиперплазия всех ростков кроветворения, выраженный мегакариоцитоз. Длительность развернутой стадии эритремии 10-20 лет.
  • IIВ – с наличием миелоидной метаплазии селезенки. Выражены гиперволемия, гепато- и спленомегалия; в периферической крови – панцитоз.

III стадия (анемическая, постэритремическая, терминальная). Характерны анемия, тромбоцитопения, лейкопения, миелоидная трансформация печени и селезенки, вторичный миелофиброз. Возможны исходы полицитемии в другие гемобластозы.

Симптомы полицитемии

Эритремия развивается длительно, постепенно и может быть обнаружена случайно при исследовании крови. Ранние симптомы, такие как тяжесть в голове, шум в ушах, головокружение, ухудшение зрения, зябкость конечностей, расстройство сна и др., часто «списываются» на преклонный возраст или сопутствующие заболевания.

Наиболее характерной чертой полицитемии служит развитие плеторического синдрома, обусловленного панцитозом и увеличением ОЦК. Свидетельством полнокровия служат телеангиэктазии, вишнево-красная окраска кожи (особенно лица, шеи, кистей рук и других открытых участков) и слизистых (губ, языка), гиперемия склер. Типичным диагностическим признаком служит симптом Купермана – окраска твердого нёба остается нормальной, а мягкое нёбо приобретает застойный цианотический оттенок.

Другим отличительным симптомом полицитемии является кожный зуд, усиливающийся после водных процедур и иногда имеющий нестерпимый характер. К числу специфических проявлений полицитемии также относится эритромелалгия – болезненное жжение в кончиках пальцев, которое сопровождается их гиперемией.

В развернутой стадии эритремии могут возникать мучительные мигрени, боли в костях, кардиалгия, артериальная гипертензия. У 80% пациентов обнаруживается умеренная или выраженная спленомегалия; печень увеличивается несколько реже. Многие больные полицитемией замечают повышенную кровоточивость десен, появление синяков на коже, длительные кровотечения после экстракции зубов.

Следствием неэффективного эритропоэза при полицитемии является повышение синтеза мочевой кислоты и нарушение пуринового обмена. Это находит клиническое выражение в развитии так называемого уратового диатеза – подагры, мочекаменной болезни, почечной колики.

Осложнения

Результатом микротромбозов и нарушения трофики кожи и слизистых оболочек служат трофические язвы голени, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Наиболее часты в клинике полицитемии осложнения в виде сосудистых тромбозов глубоких вен, мезентериальных сосудов, портальных вен, церебральных и коронарных артерий. Тромботические осложнения (ТЭЛА, ишемический инсульт, инфаркт миокарда) выступают ведущими причинами смерти больных полицитемией. Вместе с тем, наряду с тромбообразованием, больные полицитемией склонны к геморрагическому синдрому с развитием спонтанных кровотечений самой различной локализации (десневых, носовых, из вен пищевода, желудочно-кишечных и др.).

Диагностика

Гематологические изменения, характеризующие полицитемию, являются определяющими при проведении диагностики. При исследовании крови выявляется эритроцитоз (до 6,5-7,5х10 12 /л), повышение гемоглобина (до 180-240 г/л), лейкоцитоз (свыше 12х10 9 /л), тромбоцитоз (свыше 400х10 9 /л). Морфология эритроцитов, как правило, не изменена; при повышенной кровоточивости может обнаруживаться микроцитоз. Достоверным подтверждением эритремии служит увеличение массы циркулирующих эритроцитов более 32-36 мл/кг.

Для исследования костного мозга при полицитемии более информативно проведение не стернальной пункции, а трепанобиопсии. При гистологическом исследовании биоптата выявляется панмиелоз (гиперплазия всех ростков кроветворения), в поздних стадиях полицитемии – вторичный миелофиброз.

Для оценки риска развития осложнений эритремии проводятся дополнительные лабораторные тесты (функциональные печеночные пробы, общий анализ мочи) и инструментальные исследования (УЗИ почек, УЗДГ вен конечностей, ЭхоКГ, УЗДГ сосудов головы и шеи, ФГДС и др.). При угрозе тромбогеморрагических и метаболических нарушений необходимы консультации соответствующих узких специалистов: невролога, кардиолога, гастроэнтеролога, уролога.

Лечение полицитемии

С целью нормализации объема ОЦК и снижения риска тромботических осложнений первой мерой являются кровопускания. Эксфузии крови проводятся в объеме 200-500 мл 2-3 раза в неделю с последующим восполнением удаленного объема крови физиологическим раствором или реополиглюкином. Следствием частых кровопусканий может явиться развитие железодефицитной анемии. Кровопускания при полицитемии могут быть успешно заменены эритроцитаферезом, позволяющим извлечь из кровотока только эритроцитарную массу, вернув плазму.

В случае выраженных клинико-гематологических изменений, развития сосудистых и висцеральных осложнений прибегают к миелодепрессивной терапии цитостатиками (бусульфан, митобронитол, циклофосфамид и др.). Иногда проводится терапия радиоактивным фосфором. Для нормализации агрегатного состояния крови назначаются гепарин, ацетилсалициловая кислота, дипиридамол под контролем коагулограммы; при геморрагиях показаны трансфузии тромбоцитов; при уратном диатезе – аллопуринол.

Прогноз

Течение эритремии носит прогрессирующий характер; заболевание не склонно к спонтанным ремиссиям и самопроизвольному излечению. Больные пожизненно вынуждены находиться под наблюдением гематолога, проходить курсы гемоэксфузионной терапии. При полицитемии высок риск тромбоэмболических и геморрагических осложнений. Частота трансформации полицитемии в лейкоз составляет 1% у пациентов, не проходивших химиотерапевтическое лечение, и 11-15% у получавших цитостатическую терапию.

Истинная полицитемия (PV) диагностика и лечение

Критерии диагностики истинной полицитемии (ИП) разрабатывались и уточнялись в течение многих лет группой по изучению истинной полицитемии (PVSG, США) и другими авторами. Результатом этой работы явились критерии ВОЗ, изложенные в Классификации опухолей (World Health Organisation Classification of Tumors), которая представлена на рисунке ниже.

По мере накопления опыта стало ясно, что и новые методы исследования не всегда разрешают проблему диагностики. Так, в пользу истинной полицитемии расценивается спонтанный рост эритроидных колоний, но этот рост часто очень слаб и нередко его трудно оценивать. С помощью данного признака нельзя провести дифференциальный диагноз с первичными эритроцитозами, поскольку и при них наблюдается та же спонтанность роста.

Определение уровня эритропоэтина (ЭП) в сыворотке крови уже давно используется в целях дифференциальной диагностики истинной полицитемии с вторичными эрит-роцитозами. Для истинной полицитемии характерно низкое содержание ЭП, отсутствие или малая степень его изменений в ответ на кровопускание, для гипоксических эритроцитозов — увеличение содержания ЭП, а при нормальном его уровне — увеличение в ответ на кровопускание, для паранеопластических и почечных — повышение содержания ЭП, но отсутствие ответа на кровопускание.

Исследование эритропоэтина долго считалось строго доказательным даже для тех случаев истинной полицитемии, которые протекали с нормальными показателями гемоглобина и гематокрита.

Высокая оценка диагностических возможностей исследования эритропоэтина была дана в период использования биологического метода. В настоящее время возможности исследования ЭП обогатились радиоиммунным (RIA), иммуноэнзимным (ELIZA) и иммунорадиометрическим (1АМА) методами исследования, что имеет не только позитивные (простота и скорость исследования), но и негативные последствия.

Обнаружен большой разброс в показателях исследования эритропоэтина этими методами, поэтому некоторые авторы сомневаются в его диагностической значимости, а другие предлагают считать низкий уровень сывороточного ЭП лишь малым диагностическим критерием.

Критерии ВОЗ по диагностике истинной полицитемии

Диагностическое значение нейтрофильного лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига, тромбоцитоза, увеличения содержания щелочной фосфатазы в нейтрофилах хорошо известно. Частота последнего признака, однако, составляет примерно 80 %, т. е. он не абсолютен. Повышение ненасыщенной витамин-В12-связывающей способности сыворотки крови при истинной полицитемии обусловлено усилением синтеза белков—носителей витамина В12 гранулоцитами, но этот критерий редко используется на практике и не включен в классификацию ВОЗ.

В классификации ВОЗ в число диагностических признаков включен гистоморфологический критерий диагноза, которому отечественная гематология придает большое значение. По достоверности и практической доступности это исследование превышает значение культурального метода исследования. Важно подчеркнуть, что оно является адекватным методом диагностики ранней доклинической стадии заболевания, протекающей с близкими к норме показателями красной крови.

Читать еще:  Панариций лечение разных видов заболевания

Европейская группа по исследованию ХМПЗ обозначила гистоморфологические признаки истинной полицитемии, по которым можно проводить дифференциальную диагностику как с вторичными эритроцитозами, так и с другими ХМПЗ — эссенциальной тромбоцитемией и хроническим идио-патическим миелофиброзом. Согласно этим критериям, для ранней стадии истинной полицитемии характерны лишь легкое увеличение клеточности и количественная и качественная патология мегакариоцитов и их кластерное расположение. Такая же картина наблюдается и при ЭТ, поэтому дифференциальный диагноз между этими заболеваниями по морфологическим данным на этой стадии затруднителен.

Для развернутых стадий (авторы выделяют 6 стадий истинной полицитемии) характерны гиперклеточность, гиперплазия мегакариоцитарного ростка с преобладанием крупных полиплоидных форм, возможным наличием микромегакариоцитов, дилатация синусов.

Недавно появившиеся новые возможности диагностики истинной полицитемии и ее дифференциальной диагностики с вторичными эритроцитозами, такие как определение Mpl-рецептора к тромбопоэтину на тромбоцитах, экспрессия гена PRV-1 на гранулоцитах, различия в чувствительности эритроидных предшественников к ЭП и SGF, несомненно, найдут применение в ближайшем будущем.

Для практического врача полезно ознакомиться с причинами трудностей диагностики истинной полицитемии. Возможно смешение истинной полицитемии с вторичными эртроцитозами в тех 30—35 %, когда истинная полицитемия протекает без лейкоцитоза, тром-боцитоза и спленомегалии, являющихся опорными диагностическими признаками. Внешние признаки истинной полицитемии (покраснение кожных покровов и слизистых оболочек) могут быть нивелированы дефицитом железа, очень характерным для истинной полицитемии. Анализ крови при желе-зодефицитной истинной полицитемии характеризуется нормальными или сниженными показателями гемоглобина и гема-токрита при повышенном числе эритроцитов, снижением цветового показателя, гипохромией и микроцитозом эритроцитов.

МЦЭ при этом не увеличена, поэтому клинические симптомы плеторы обычно отсутствуют. В подобных случаях рекомендуется пробная терапия препаратами железа на срок в 1 мес и более, и если после этого показатели красной крови повысятся, диагноз истинной полицитемии становится очевидным.

Внешние проявления истинной полицитемии иногда нивелирует и его осложнение портальной гипертонией (ПГ) в ранней стадии истинной полицитемии и нередко еще до постановки диагноза. Большие размеры селезенки при развитии ПГ являются причиной усиления депонирования и деструкции клеток крови, сводящих на нет их гиперпродукцию.

Диагностику истинной полицитемии может усложнить и направить по ложному пути наличие таких сопутствующих возрастных заболеваний, как диффузный пневмосклероз, хроническая артериальная гипертония, реноваску-лярная гипертония, рак почки, аденома гипофиза, которые и сами по себе могут быть причиной развития вторичного абсолютного эритроцитоза. Часто практикуемый ситуационный подход (при наличии этих заболеваний предполагать эритроцитоз и наоборот) может привести к ошибочным выводам: за самостоятельное заболевание могут быть приняты осложнения истинной полицитемии уратовым диатезом, почечнокаменной болезнью, язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, портальной и артериальной гипертонией и т. д.

Затрудняет установление правильного диагноза назначение лечения до уточнения природы красно-кровия: кровопускания нивелируют плетору, а цито-статическая терапия смягчает или устраняет все диагностически важные клинические и гематологические признаки.

Дифференциальный диагноз очень сложен при синдроме Бадда—Киари у лиц молодого возраста, преимущественно женщин, когда он сопровождается не только эритроцитозом, но лейкоцитозом и тромбоцитозом. Лейкемоидные реакции этого типа наблюдаются и при раковых заболеваниях, а также изредка при реноваскулярной гипертонии, обусловленной аномалией развития почечных артерий у лиц молодого возраста (мы имеем несколько подобных наблюдений). Исследование эритроидной культуры помогает расшифровке первичного заболевания.

Диагностические возможности прижизненной трепанобиопсии велики, но они зависят от качества получения биоптата, толщины срезов и применяемых окрасок. На практике редко используются окраски, дифференцирующие мелкие клетки, и методы импрегнации серебром. Результаты исследования могут зависеть от места забора костного мозга, допускается возможность отсутствия морфологических изменений костного мозга при достоверной истинной полицитемии.

В отечественной гематологии не нашло применения исследование содержания железа в костном мозге, имеющее большое диагностическое значение.

Современные достижения в диагностике истинной полицитемии все еще не внедрены в полном объеме в практику отечественной гематологии. При неустановленной причине краснокровия больные не должны подвергаться цитостатической терапии. Они должны быть взяты под диспансерное наблюдение и периодически подвергаться повторному исследованию, пока диагноз не будет поставлен.

Истинная полицитемия (PV) — диагностика и лечение

МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНОЕ неопластическое заболевание, характеризующееся значительным повышением количества эритроцитов и часто сопровождается увеличением продукции лейкоцитов и тромбоцитов крови. Заболевание развивается вследствие опухолевой пролиферации мутантного клона, что происходит с полипотентной гемопоэтической стволовой клетки костного мозга.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТИПИЧНОЕ ТЕЧЕНИЕ

Симптомы зависят от стадии заболевания, количества форменных элементов крови, увеличение объема циркулирующей крови, а также тромбоэмболических и геморрагических осложнений. У большинства пациентов PV диагностируют случайно при исследовании общего анализа крови.

  • 1. Субъективные симптомы: проявления, связанные с синдромом повышенной вязкости крови — головные боли и головокружение, шум в ушах, нарушение зрения, еритромелалгия, зуд кожи (в ≈40%), что усиливается после горячей ванны (патогномоничный симптом), проявления язвенной болезни, тромбозы артерий или вен (инсульт, инфаркт миокарда, тромбоз поверхностных или глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии), артериальная гипертензия , симптомы подагры, неспецифические симптомы (на поздних стадиях заболевания) — общая слабость, потеря массы тела, чувство тяжести в животе.
  • 2. Объективные симптомы: увеличение размеров селезенки (в ≈ 80%), багряный цвет кожи лица, рук, стоп, ушных раковин, цианоз губ, увеличение размеров печени, гиперемия и покраснение слизистых ротовой полости и конъюнктивы, при исследовании глазного дна оказывается застойная сосудистая сетка (Полицитемическая глазное дно).
  • 3. Клиническое течение: может быть бессимптомным течение многих лет; проявления, связанные с нарастанием эритроцитоза, ростом объема циркулирующей крови, тромбоцитозом, увеличением размеров селезенки и печени. В случае трансформации в миелофиброза развивается тяжелая анемия, тромбоцитопения и появляются очаги экстрамедуллярного кроветворения в селезенке и печени. В ≈10% трансформация в острый миелобластный лейкемией или в миелодиспластический синдром. Наиболее частой причиной смерти является тромботические осложнения.

ДИАГНОСТИКА

Вспомогательные исследования

  • 1. Общий анализ периферической крови: повышенное количество эритроцитов, повышенный уровень Hb i Ht; тромбоцитоз (> 400000 / мкл в ≈60%), часто — изменены размер и форма, а также нарушена функция тромбоцитов; лейкоцитоз (> 10 000 / мкл в ≈40%), прежде повышенное количество нейтрофилов, а нередко и базофилов.
  • 2. Исследование костного мозга аспирационная биопсия — костный мозг гиперклитинний с разрастанием эритроидного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков, мегакариоциты часто неправильной формы и различной величины; при трепанобиопсии дополнительно выявляются незначительные признаки миелофиброза, что прогрессия в дальнейших стадиях заболевания.
  • 3. Молекулярные исследования: мутация V617F (96% случаев) гена JAK -2, или другие мутации в экзоне 12 (3%).
  • 4. Другие обследования: с целью установления этиологии вторичной полицитемии.

Диагностические критерии

Необходимо наличие обоих главных критериев и 1-го малого, или первого главного критерия и 2-х малых критериев.

1. Главные критерии:

1) Hb> 18,5 г / дл у мужчин,> 16,5 г / дл у женщин, или наличие другого подтверждения увеличенной массы эритроцитов (Hb или гематокрита> 99 Центило согласно референтных значений для данной возрастной группы, пола, высоты места проживания или уровень гемоглобина> 17 г / дл у мужчин,> 15 г / дл у женщин, если это связано с документально подтвержденным стабильным ростом на ≥2 гд / л от исходного значения у данного пациента, и если этот рост не повязкам связано с проведением коррекции дефицита железа, или наличие увеличенной массы эритроцитов> 25% от средних показателей нормы);

2) наличие мутации V617F гена JAK -2 или других функционально схожих мутаций.

2. Малые критерии:

1) выявление при трепанобиопсии гиперклитинного костного мозга с разрастанием эритроидного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков;

2) снижен уровень эритропоэтина в сыворотке крови;

3) не индуцированный (без добавления эритропоэтина) рост эритроидных колоний из клеток-предшественников эритропоэза in vitro .

Дифференциальный диагноз

Признаки, позволяющие отдифференцировать истинную, вторичную и относительную полицитемия.

Дифференциальная диагностика истинной, вторичной и относительной полицитемии

Полицитемия

Параметры
истинная вторичная относительная
масса циркулирующих эритроцитов H
количество лейкоцитов H H
количество тромбоцитов H H
миелограмма пролиферация 3-х ростков пролиферация эритроидного ростка H
cпленомегалия y 80% больных
cвербиж кожи +
SaO 2 H H или ↓ H
cироватковий уровень вит. B 12 H H
ЛФН H H
cироватковий уровень эритропоэтина ↓ или H ↑ или H A H
Самостоятельно рост колоний эритроидных клеток +
a при семейном эритроцитозе

↑ повышение, ↓ снижения, ЛФН — щелочная фосфатаза нейтрофилов, H — норма, SaO 2 — насыщенность гемоглобина артериальной крови кислородом

1. Семейные полицитемии (эритроцитоз): чрезмерная чувствительность клеток-предшественников эритропоэза в эритропоэтина, уровень которого в сыворотке крови находится в пределах нормы.

2. Вторичные полицитемии:

  • 1) вызванные гипоксией и повышенным выделением эритропоэтина при заболеваниях легких и сердца (особенно при синих пороках сердца), синдроме обструктивного апноэ во время сна, пребывании на значительных высотах, у курильщиков вследствие образования соединений гемоглобина и оксида углерода, при наличии патологического гемоглобина с повышенной сродством к О 2 ;
  • 2) возникают вследствие повышенной продукции эритропоэтина, не вызванного гипоксией тканей — поликистоз почек, синдром Кушинга, первичный гиперальдостеронизм, прием анаболических стероидов, длительное лечение кортикостероидами, опухоли, продуцирующие эритропоэтин — в частности, гепатоцеллюлярный рак печени, рак почки, гемангиома плода, миомы матки , феохромоцитома;
  • 3) неизвестной этиологии — после трансплантации почки;
  • 4) возможные эритроцитоз (относительные): возникают в результате потери жидкости (рвота, понос, повышенный диурез, включая в результате мочегонного терапии), уменьшенное поступление жидкости, при значительном ожирении, избыточном потреблении алкоголя, повышенной потере белка (энтеропатии, массивные ожоги).

Лечение истинной полицитемии

Выбор лечебной тактики зависит от наличия факторов риска возникновения тромботических осложнений (возраст> 60 лет и перенесено тромботические осложнения). У всех пациентов применяйте кровопускание и дезагреганты (ASA), а у части больных и циторедукцийну терапию.

1. Кровопускание: обычно каждые 2-3 дня, по 200-500 мл крови за одну процедуру до достижения уровня Ht 1500000 / мкл;
6) нарастающий лейкоцитоз> 20 000-25 000 / мкл. Медикаменты первой линии: гидроксисечовиною (применяйте осторожно у пациентов 70 лет., Или когда предполагаемый срок жизни составляет 1500000 / мкл и при приобретенной форме синдрома фон Виллебранда; при наличии противопоказаний к ASA — тиклопидин 250 мг 2 × сутки или клопидогрель 75 мг 1 × сутки.

4. Лечение гиперурикемии: пить ≈ 2 л жидкости в день; аллопуринол.

5. Симптоматическая терапия:

1) зуд кожи → ципрогептадин, циметидин или пароксетин (дозировка), в некоторых случаях IFN-α по 3 млн ЕД / д. 3 × в нед., Фотохимиотерапия PUVA, избегать неблагоприятных факторов;

6. Модификация сердечно-сосудистых факторов риска: профилактика или лечение гипертонической болезни, сахарного диабета, ожирения, гиперхолестеролемия, отказ от курения.

7. Лечение геморрагических осложнений: транексамовая кислота, как правило, 10-15 мг / кг п / о или в / в каждые 8 ч; отмена дезагрегантов. При приобретенной форме синдрома фон Виллебранда также — десмопрессин 0,3 мкг / кг, как правило, каждые 24 ч, а также концентраты, содержащие vWF.

МОНИТОРИНГ

После нормализации уровня Ht — контрольные анализы каждые 3 мес.

ПРОГНОЗ

Продолжительность жизни больных в возрасте> 65 лет подобная показателя в общей популяции того же возраста, тогда как в молодых больных она меньше, главным образом вследствие трансформации PV в острую лейкемию или идиопатический миелофиброза, а также в результате тромбозов.

Истинная полицитемия – продолжительность жизни

Истинная полицитемия, продолжительность жизни которой при своевременном лечении современными методами достигает отметки в 10 лет и больше, очень редко дает серьезные осложнения на другие органы, приводя к летальному исходу.

Течение заболевания

Истинная полицитемия – это редкое хроническое заболевание, при котором костный мозг производит в избытке эритроциты (переносят кислород по всему организму), а во многих случаях – также лейкоциты (борются с инфекцией) и тромбоциты (участвуют в свертывании крови). Заболевание нарушает баланс этих клеток, что приводит ко множеству других, вытекающих из этого, сбоев в организме. При этом:

    В некоторых случаях заболевание может оставаться стабильным или прогрессировать очень медленно при практически полном отсутствии симптомов. Больные живут нормальной жизнью годами, не испытывая никаких осложнений, таких как сердечные приступы или инсульты. Однако даже в этом случае важно контролировать уровень гематокрита, WBC и тромбоцитов, чтобы снизить риск серьезных проблем.

  • В редких случаях истинная полицитемия может прогрессировать в миелофиброз или острый миелоидный лейкоз.
  • Симптомы

    Симптомы, связанные с полицитемией, полностью неспецифичны и обусловлены дисбалансов клеток в крови (густой кровью) со всеми вытекающими.
    Наиболее распространенные симптомы:

    • Головные боли,
    • Затуманенное сознание,
    • Сильная усталость,
    • Головокружения,
    • Зуд, особенно после приема ванны или душа,
    • Боль в конечностях,
    • Непереносимость тепла,
    • Боль в животе,
    • Легко появляющиеся синяки.

    Заболевание вызывает плохой кровоток к рукам и ногам. В результате вы можете быть более подвержены травмам из-за холода, жары и давления. Избегайте длительного воздействия экстремальных температур или давления. Например:

    • Берегите свои руки и ноги в холодную погоду.
    • Носите теплые перчатки, носки и обувь.
    • Избегайте сильной жары и защитите себя от солнца.
    • Пейте много жидкости.
    • Избегайте горячих ванн, джакузи с подогревом или горячих ванн любого типа.
    • Солярии, солнечные лампы и тепловые лампы могут повредить кожу.

    Остерегайтесь других состояний, которые могут имитировать полицитемию:

    1. Гипоксия при хроническим воздействии окиси углерода, большой высотой, хроническом заболевании легких и шунтирование легочной артерии.
    2. Почечная недостаточность, в том числе стеноз почечной артерии, очаговый склерозирующий гломерулонефрит и трансплантация почки.
    3. Опухоли, в том числе гипернефрома, гепатома и гемангиобластома мозжечка,
    4. Медикаменты, такие как андрогенные стероиды и рекомбинантный эритропоэтин, и генетические мутации в рецепторе эритропоэтина или редко в белках, которые контролируют выработку эритропоэтина.

    Елена Малышева: Полицитомия

    Современные методы лечения симптомов истинной полицитемии

    Истинная полицитемия не излечивается полностью, но своевременное лечение помогает контролировать болезнь и ее опоследствия. И чем раньше будет поставлен верный диагноз, тем раньше начнется лечение, и тем легче предотвратить или отсрочить осложнения. Для поддержания состояния больных используют процедуры, лекарства и другие методоы.

    В целом, лечение полицитемии диктуется клиническими особенностями отдельного больного. Большинство случаев заболеваний протекают бессимптомно или же симптомы являются следствием густой крови или тромбоцитоза. В этих случаях терапия флеботомией для первого и аспирина, взятого по мере необходимости, для второго может быть единственным необходимым способом лечения.

    Целью лечения является контроль симптомов и снижение риска осложнений, особенно сердечного приступа и инсульта. Методы лечения в зависимости от общего состояния, возраста и симптомов включают:

      Тромбы представляют собой наибольший непосредственный риск для больных вследствие с повышенной массой эритроцитов. Следовательно, после установления диагноза следует начать терапевтическую флеботомию, чтобы уменьшить массу эритроцитов, уменьшить вязкость крови и сохранить ее сниженной, вызывая и поддерживая состояние с дефицитом железа. Флеботомия (кровопускание) уменьшает количество эритроцитов в системе и приближает густоту крови к нормальной. Процедуру проводят в основном еженедельно, поскольку она является самым быстрым и наиболее прямым методом уменьшения массы эритроцитов, а также провоцирует быстрое увеличение объема плазмы и улучшение функции тромбоцитов, снижая риск кровоизлияния, а также тромбоза. Этот довольно старый метод лечения эффективно применяется и в современной медицине.

    Если отмечается значительное увеличение количества лейкоцитов или если мочевая кислота составляет 10 мг. или более, назначают Аллопуринол.

    Если имеется глазная мигрень или эритромелалгия, не уменьшающаяся при флеботомии, назначают Аспирин в низкой дозе, если количество тромбоцитов не превышает 1,5 миллиона на микролитр, поскольку очень высокое количество тромбоцитов может быть связано с приобретенной формой болезни Виллебранда.
    У некоторых больных с особенно с тяжелой глазной мигренью может потребоваться снизить количество тромбоцитов для достижения облегчения; обычно нет необходимости снижать его до нормы, но только до достижения симптоматического облегчения. Это можно сделать с помощью либо гидроксимочевины, либо анагрелида, а в долгосрочной перспективе – пегилированного или немодифицированного интерферона альфа. При эритромелалгии обычно назначают только аспирин для облегчения.

    Тромбоцитоз, вызывающий глазную мигрень, преходящие ишемические атаки или эритромелалгию, которые не реагируют на аспирин, также потребует уменьшения количества тромбоцитов, но только в той степени, в которой симптомы ослаблены.

    Гидроксимочевину или Интерферон-альфа назначают, чтобы предотвратить образование в костном мозге слишком большого количества эритроцитов.

    Несмотря на то, что Аспирин в низких дозах рекомендуется при полицитемии, нет достаточных данных для подтверждения его использования в качестве профилактики против чего-либо, кроме микрососудистых осложнений, таких как глазная мигрень или эритромелалгия. Также нет никаких доказательств в поддержку рекомендованного применения гидроксимочевины у пациентов старше 65 лет или пациентов с высоким риском развития тромботического события, поскольку не было обнаружено, что гидроксимочевина эффективна в профилактике артериального или венозного тромбоза при таком потенциально высоком риске пациентов.

    В некоторых случаях назначают Анагрелид, если он переносится, поскольку он так же эффективен, как гидроксимочевина, для снижения количества тромбоцитов.

  • Истинная полицитемия может вызвать зуд по всему телу. Важно не повредить кожу при расчесывании. Если при купании или в душе возникает сильный зуд, попробуйте использовать прохладную воду и нежное мыло. Тщательно и осторожно высушите кожу после ванн и нанесите на кожу увлажняющий лосьон. Крахмальные ванны также могут помочь ослабить зуд кожи.
    Но если состояние более серьезное, используют медикаментозное лечение. В современной терапии начинают с антигистаминного или пролонгированного лечения (Доксепин), и, если это не помогает, переходя к гидроксимочевине, если симптомы носят острый характер, или к светотерапии PUVA, или к пегилированному Альфа-Интерферону, или к Немодифицированному Альфа-Интерферону.
  • Лекарства

    Гидроксимочевина

    Людям с высоким риском развития тромбов (возраст более 60 лет, история сгустка крови) необходима дополнительная терапия. Часто первым препаратом, добавляемым к терапевтической флеботомии, является оральная гидроксимочевина.
    Это пероральный химиотерапевтическим средством, которое уменьшает выработку эритроцитов в костном мозге, а также уменьшает производство белых кровяных клеток и тромбоцитов. Подобно другим состояниям, которые лечат гидроксимочевиной, его начинают с низкой дозы и увеличивают до тех пор, пока гематокрит не окажется в целевом диапазоне.

    Как правило, препарат хорошо переносится с небольшим количеством побочных эффектов, кроме снижения производства клеток крови. Другие побочные эффекты включают язвы в полости рта, гиперпигментацию (темное изменение цвета кожи), сыпь и изменения ногтей (темные линии под ногтями).

    Аспирин

    Низкие дозы Аспирина также считаются успешными методами лечения. Лекарство ослабляет способность тромбоцитов слипаться, тем самым уменьшая развитие тромбов. Аспирин не следует использовать, если есть истории сильного кровотечения.

    Интерферон Альфа

    Для людей, которые испытывают неуправляемый зуд (зуд), женщин, которые беременны или находятся в детородном возрасте, или невосприимчивы к предшествующим методам лечения, может использоваться Интерферон Альфа – подкожная инфекция, которая уменьшает количество красных кровяных клеток. Кроме того, также может уменьшить размер селезенки и зуд. Побочные эффекты включают лихорадку, слабость, тошноту и рвоту, что ограничивает полезность этого лекарства.

    Бусульфан

    Если по каким-то причинам лечение Гидроксимочевиной и/или Интерфероном Альфа невозможно, можно использовать химиотерапевтический препарат Бусульфан. Дозу изменяют, чтобы поддерживать количество лейкоцитов и тромбоцитов в приемлемом диапазоне.

    Руксолитиниб

    Другим лекарством, используемым в современных методах лечения для больных, у которых вышеизложенные методы лечения не дали результата, является Руксолитиниб. Это лекарство ингибирует энзим Janus Associated Kinase (JAK), который часто поражается при полицитемии и других миелопролиферативных новообразованиях. Он часто используется для людей, у которых развивается пост-полицитемия и миелофиброз. И также может быть полезен при тяжелых симптомах и увеличенной селезенке.

    Современные методы лечения серьезных осложнений

    Лейкоцитоз

    Обычно лейкоцитоз не требует терапии. Повышение количества лейкоцитов обычно является предвестником прогрессирующего заболевания и обычно сопровождается увеличением спленомегалии. Если не наблюдается гиперурикемия (сывороточная мочевая кислота 10 г. или более), что указывает на потребность в Аллопуриноле, лечение должно быть направлено на контроль над заболеванием в целом, а не на количество лейкоцитов в частности. Для этой цели предпочтительным методом лечения является пегилированный Интерферон Альфа.

    Кровотечение из-за болезни Виллебранда

    Эпсилон-аминокапроновая кислота (Amicar) является эффективным средством лечения пациентов с кровотечением из-за приобретенной болезни Виллебранда до тех пор, пока количество тромбоцитов не уменьшится. Аферез для экстремального тромбоцитоза не может быть рекомендован, за исключением редких случаев в очень острой ситуации, так как он не эффективен при экстремальных тромбоцитозах и быстром восстановлении количества тромбоцитов.

    Увеличение селезенки

    Увеличение селезенки является наиболее сложным осложнением полицитемии, поскольку она обычно невосприимчива к химиотерапии и длительно не облегчается при облучении. Патология связана с высоким уровнем заболеваемости из-за послеоперационного тромбоза селезеночной вены или внутрибрюшного кровоизлияния, лейкоцитоза или тромбоцитоза.

    Лейкемия

    Острый лейкоз, независимо от этиологии, обычно имеет быстрое клиническое течение, не реагирующее на лечение, эффективное при первичных острых миелобластных лейкозах.

    Легочная гипертензия

    Легочная гипертензия является частым осложнением в этой ситуации, наряду с анорексией, потерей веса, ночным потоотделением и анемией. Если не лечить, эта форма болезни имеет неумолимое течение и приводит к сокращению продолжительности жизни.

    Миелофиброз

    Миелофиброз считается осложнением заболевания, но на самом деле это обратимый реактивный процесс, и настоящей проблемой является недостаточность гемопоэтических стволовых клеток. Если не распознавать и лечить на ранней стадии, недостаточность костного мозга приведет к непереносимости интерферона или других форм циторедуктивной терапии. Это также ситуация, когда новые неспецифические ингибиторы JAK2 должны быть полезны в отношении облегчения конституциональных симптомов, уменьшения размера селезенки и предотвращения потенциально лейкемогенных препаратов.

    Истинная полицитемия и продолжительность жизни

    Полицитемия не является монолитным расстройством и у большинства больных имеет очень медленное клиническое течение с прогрессирующим увеличением показателей крови и увеличением размера селезенки. При этом заболевание требует периодической флеботомии и внимания к определенным проблемам, таким как зуд или глазная мигрень. Это связано с тем, что нагрузка на стволовые клетки увеличивается очень медленно, и в течение многих лет они продолжают функционировать.

    Однако у небольшой части пациентов заболевание протекает более агрессивно и с осложнениями, которые также могут нарушать другие органы, включая фиброз костного мозга, тем самым уменьшая продолжительность жизни в целом.

    У больных, которые не получают никакого лечения, смерть наступает через несколько месяцев (максимально год-полтора) после постановки диагноза из-за кровотечения или тромбоза. При лечении продолжительность жизни с истинной полицитемией достигает 10 лет и более.
    Заболевание прогрессирует до миелофиброза в 30% случаев и до ОМЛ в 5% – и эти нарушения имеют худший прогноз.

    Полицитемия ( Болезнь Вакеза, эритремия, эритроцитоз , Эритремия , Эритроцитоз )

    Полицитемия – хронический гемобластоз, в основе которого лежит неограниченная пролиферация всех ростков миелопоэза, преимущественно эритроцитарного. Клинически полицитемия проявляется церебральной симптоматикой (тяжестью в голове, головокружением, шумом в ушах), тромбогеморрагическим синдромом (артериальными и венозными тромбозами, кровотечениями), микроциркуляторными расстройствами (зябкостью конечностей, эритромелалгией, гиперемией кожи и слизистых). Основные диагностические сведения получают при исследовании периферической крови и костного мозга. Для лечения полицитемии применяются кровопускания, эритроцитаферез, химиотерапия.

    Общие сведения

    Полицитемия (болезнь Вакеза, эритремия, эритроцитоз) – заболевание группы хронических лейкозов, характеризующееся повышенной продукцией эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, увеличением ОЦК, спленомегалией. Заболевание является редкой формой лейкемии: ежегодно диагностируется 4-5 новых случаев полицитемии на 1 млн. населения. Эритремия развивается преимущественно у пациентов старшей возрастной группы (50-60 лет), несколько чаще у мужчин. Актуальность полицитемии обусловлена высоким риском развития тромботических и геморрагических осложнений, а также вероятностью трансформации в острый миелобластный лейкоз, эритромиелоз, хронический миелолейкоз.

    Причины полицитемии

    Развитию полицитемии предшествуют мутационные изменения полипотентной стволовой гемопоэтической клетки, дающей начало всем трем клеточным линиям костного мозга. Наиболее часто выявляется мутация гена тирозинкиназы JAK2 с заменой валина фенилаланином в 617 позиции. Иногда наблюдается семейная заболеваемость эритремией, например, среди евреев, что может свидетельствовать в пользу генетической корреляции.

    При полицитемии в костном мозге присутствуют 2 вида клеток-предшественников эритроидного кроветворения: одни из них ведут себя автономно, их пролиферация не регулируется эритропоэтином; другие, как и положено, являются эритропоэтинзависимыми. Считается, что автономная популяция клеток представляет собой не что иное, как мутантный клон – основной субстрат полицитемии.

    Патогенез

    В патогенезе эритремии ведущая роль принадлежит усиленному эритропоэзу, следствием которого служит абсолютный эритроцитоз, нарушение реологических и свертывающих свойств крови, миелоидная метаплазия селезенки и печени. Высокая вязкость крови обусловливает склонность к сосудистым тромбозам и гипоксическому повреждению тканей, а гиперволемия вызывает повышенное кровенаполнение внутренних органов. В финале полицитемии отмечается истощение кроветворения и миелофиброз.

    Классификация

    В гематологии различают 2 формы полицитемии – истинную и относительную. Относительная полицитемия развивается при нормальном уровне эритроцитов и снижении объема плазмы. Данное состояние носит название стрессовой или ложной полицитемии и не рассматривается в рамках данной статьи.

    Истинная полицитемия (эритремия) по происхождению может быть первичной и вторичной. Первичная форма является самостоятельным миелопролиферативным заболеванием, в основе которого лежит поражение миелоидного ростка кроветворения.

    Вторичная полицитемия обычно развивается при повышении активности эритропоэтина; данное состояние является компенсаторной реакцией на общую гипоксию и может встречаться при хронической легочной патологии, «синих» пороках сердца, опухолях надпочечников, гемоглобинопатиях, при подъеме на высоту или курении и т. д. Истинная полицитемия в своем развитии проходит 3 стадии: начальную, развернутую и терминальную.

    I стадия (начальная, малосимптомная) – длится около 5 лет; протекает бессимптомно или с минимально выраженными клиническими проявлениями. Характеризуется умеренной гиперволемией, небольшим эритроцитозом; размеры селезенки в норме.

    II стадия (эритремическая, развернутая) подразделяется на две подстадии:

    • IА – без миелоидной трансформации селезенки. Отмечается эритроцитоз, тромбоцитоз, иногда – панцитоз; по данным миелограммы – гиперплазия всех ростков кроветворения, выраженный мегакариоцитоз. Длительность развернутой стадии эритремии 10-20 лет.
    • IIВ – с наличием миелоидной метаплазии селезенки. Выражены гиперволемия, гепато- и спленомегалия; в периферической крови – панцитоз.

    III стадия (анемическая, постэритремическая, терминальная). Характерны анемия, тромбоцитопения, лейкопения, миелоидная трансформация печени и селезенки, вторичный миелофиброз. Возможны исходы полицитемии в другие гемобластозы.

    Симптомы полицитемии

    Эритремия развивается длительно, постепенно и может быть обнаружена случайно при исследовании крови. Ранние симптомы, такие как тяжесть в голове, шум в ушах, головокружение, ухудшение зрения, зябкость конечностей, расстройство сна и др., часто «списываются» на преклонный возраст или сопутствующие заболевания.

    Наиболее характерной чертой полицитемии служит развитие плеторического синдрома, обусловленного панцитозом и увеличением ОЦК. Свидетельством полнокровия служат телеангиэктазии, вишнево-красная окраска кожи (особенно лица, шеи, кистей рук и других открытых участков) и слизистых (губ, языка), гиперемия склер. Типичным диагностическим признаком служит симптом Купермана – окраска твердого нёба остается нормальной, а мягкое нёбо приобретает застойный цианотический оттенок.

    Другим отличительным симптомом полицитемии является кожный зуд, усиливающийся после водных процедур и иногда имеющий нестерпимый характер. К числу специфических проявлений полицитемии также относится эритромелалгия – болезненное жжение в кончиках пальцев, которое сопровождается их гиперемией.

    В развернутой стадии эритремии могут возникать мучительные мигрени, боли в костях, кардиалгия, артериальная гипертензия. У 80% пациентов обнаруживается умеренная или выраженная спленомегалия; печень увеличивается несколько реже. Многие больные полицитемией замечают повышенную кровоточивость десен, появление синяков на коже, длительные кровотечения после экстракции зубов.

    Следствием неэффективного эритропоэза при полицитемии является повышение синтеза мочевой кислоты и нарушение пуринового обмена. Это находит клиническое выражение в развитии так называемого уратового диатеза – подагры, мочекаменной болезни, почечной колики.

    Осложнения

    Результатом микротромбозов и нарушения трофики кожи и слизистых оболочек служат трофические язвы голени, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Наиболее часты в клинике полицитемии осложнения в виде сосудистых тромбозов глубоких вен, мезентериальных сосудов, портальных вен, церебральных и коронарных артерий. Тромботические осложнения (ТЭЛА, ишемический инсульт, инфаркт миокарда) выступают ведущими причинами смерти больных полицитемией. Вместе с тем, наряду с тромбообразованием, больные полицитемией склонны к геморрагическому синдрому с развитием спонтанных кровотечений самой различной локализации (десневых, носовых, из вен пищевода, желудочно-кишечных и др.).

    Диагностика

    Гематологические изменения, характеризующие полицитемию, являются определяющими при проведении диагностики. При исследовании крови выявляется эритроцитоз (до 6,5-7,5х10 12 /л), повышение гемоглобина (до 180-240 г/л), лейкоцитоз (свыше 12х10 9 /л), тромбоцитоз (свыше 400х10 9 /л). Морфология эритроцитов, как правило, не изменена; при повышенной кровоточивости может обнаруживаться микроцитоз. Достоверным подтверждением эритремии служит увеличение массы циркулирующих эритроцитов более 32-36 мл/кг.

    Для исследования костного мозга при полицитемии более информативно проведение не стернальной пункции, а трепанобиопсии. При гистологическом исследовании биоптата выявляется панмиелоз (гиперплазия всех ростков кроветворения), в поздних стадиях полицитемии – вторичный миелофиброз.

    Для оценки риска развития осложнений эритремии проводятся дополнительные лабораторные тесты (функциональные печеночные пробы, общий анализ мочи) и инструментальные исследования (УЗИ почек, УЗДГ вен конечностей, ЭхоКГ, УЗДГ сосудов головы и шеи, ФГДС и др.). При угрозе тромбогеморрагических и метаболических нарушений необходимы консультации соответствующих узких специалистов: невролога, кардиолога, гастроэнтеролога, уролога.

    Лечение полицитемии

    С целью нормализации объема ОЦК и снижения риска тромботических осложнений первой мерой являются кровопускания. Эксфузии крови проводятся в объеме 200-500 мл 2-3 раза в неделю с последующим восполнением удаленного объема крови физиологическим раствором или реополиглюкином. Следствием частых кровопусканий может явиться развитие железодефицитной анемии. Кровопускания при полицитемии могут быть успешно заменены эритроцитаферезом, позволяющим извлечь из кровотока только эритроцитарную массу, вернув плазму.

    В случае выраженных клинико-гематологических изменений, развития сосудистых и висцеральных осложнений прибегают к миелодепрессивной терапии цитостатиками (бусульфан, митобронитол, циклофосфамид и др.). Иногда проводится терапия радиоактивным фосфором. Для нормализации агрегатного состояния крови назначаются гепарин, ацетилсалициловая кислота, дипиридамол под контролем коагулограммы; при геморрагиях показаны трансфузии тромбоцитов; при уратном диатезе – аллопуринол.

    Прогноз

    Течение эритремии носит прогрессирующий характер; заболевание не склонно к спонтанным ремиссиям и самопроизвольному излечению. Больные пожизненно вынуждены находиться под наблюдением гематолога, проходить курсы гемоэксфузионной терапии. При полицитемии высок риск тромбоэмболических и геморрагических осложнений. Частота трансформации полицитемии в лейкоз составляет 1% у пациентов, не проходивших химиотерапевтическое лечение, и 11-15% у получавших цитостатическую терапию.

    Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector