Синдром короткого кишечника диагностика и лечение
Prosimptomy.ru

Медицинский портал

Синдром короткого кишечника диагностика и лечение

Лечение синдрома короткой кишки

Комплекс заболеваний, провоцирующих дисфункцию некоторых отделов кишечника и вызванных хирургическим удалением части органа, называют синдромом короткой кишки (СКК). Патология приводит к дисбалансу между уровнем важных веществ и потребностью в них. СКК ухудшает общее состояние организма и может стать причиной летального исхода. Поэтому важно вовремя провести адекватную терапию и регулярно наблюдать за динамикой изменений в работе кишечника.

Причины формирования недуга

Первопричиной, вызывающей синдром короткой кишки, является хирургическое вмешательство, представляющее собой удаление части тонкого кишечника. Такую манипуляцию проводят в случае следующих патологий:

  • гранулематозное воспаление отделов пищеварительного тракта;
  • непроходимость кишечника;
  • радиационный энтерит;
  • ишемическая кишечная болезнь;
  • повреждение кишечника вследствие травмы живота;
  • опухоли;
  • заворот кишечника;
  • болезни органов ЖКТ.

Признаки синдрома короткой кишки у детей чаще всего проявляются в первые дни после рождения и возникают на фоне следующих факторов:

  • порок развития брюшной стенки;
  • заворот среднего отдела кишечника;
  • врожденная аномалия развития толстой кишки;
  • язвы и некрозы кишечных стенок.

Некротизирующий энтероколит у новорожденных является причиной СКК и представляет собой острое воспаление ЖКТ. Он может спровоцировать инфаркт кишечной стенки. Эта патология обычно возникает у младенцев, рожденных раньше срока, и связана с внутриутробным инфекционным поражением.

Физиология тонкого кишечника

Существенно увеличивают площадь тонкой кишки маленькие ворсинки. Через их поверхность всасывается большое количество питательных веществ и воды. Отсутствие части отдела кишечника приводит к сокращению числа этих ворсинок. Как следствие, развивается недостаток витаминов и минералов. Неусвоенные вещества, вода и полезные элементы поступают в толстую кишку и в жидком виде выводятся из организма.

Со временем организм привыкает к этим условиям. Он компенсирует нехватку количества ворсинок их высотой. В итоге функция кишечника восстанавливается, но для этого должно пройти определенное время.

Признаки патологии

Существует три формы расстройства в зависимости от тяжести симпотмов:

  1. Легкая. Течение СКК сопровождается метеоризмом, диареей и болевыми ощущениями в животе. Происходит незначительное снижение веса.
  2. Средняя. При этой степени тяжести больной жалуется на диарею, плохое состояние волос и кожи, у него снижается масса тела. На этой стадии у человека могут развиваться такие осложнения, как камни в желчном пузыре и почках, язва желудка.
  3. Тяжелая. Считается самой неблагоприятной формой патологии. Пациент мучается от частой диареи, у него резко снижается вес, развивается анемия, куриная слепота, остеопороз. У человека происходит тяжелое нарушение вещественного обмена, наблюдается ряд неврологических и психических патологий. Его кожа имеет бледный цвет и шелушится.

Иногда заболевание сопровождается синдромом приводящей петли. Он представляет собой состояние, при котором желчь скапливается в отделе кишечника и выплескивается наружу под воздействием неблагоприятных факторов. Человека при этом беспокоят боль в животе и области правого подреберья, рвота, общая слабость.

Особенно ярко проявляется патология у детей. Если терапевтические мероприятия были подобраны грамотно, тяжесть симптомов постепенно снижается, нормализуются стул и обменные процессы.

Диагностика

Диагностические методы основаны на сборе анамнеза и оценке данных внешнего осмотра. Врач обращает особое внимание на следующие признаки:

  • состояние и цвет кожи;
  • выраженные отеки;
  • боль в брюшной области при пальпации;
  • вздутие живота.

Также назначают общий и биохимический анализы кровяной жидкости. При патологии результат покажет пониженное количество железосодержащего белка и эритроцитов, а уровень лейкоцитов будет увеличен. Биохимия устанавливает присутствие симптомов дисфункции почек, дает информацию о количестве элементов. В случае запущенной формы проводят анализ крови для выявления заражения инфекциями. Лабораторное исследование кала показывает наличие непереваренной пищи и жиров.

К инструментальным методам относятся:

  1. Рентгенография. Позволяет исследовать отделы тонкого кишечника с помощью сульфата бария, который пациент принимает внутрь перед процедурой.
  2. Обследование органов брюшной полости с помощью ультразвука. Позволяет рассмотреть внутреннюю структуру и контуры органов, определить скопление жидкости, наличие воспалений и новообразований.
  3. ФЭГДС. Представляет собой осмотр верхних отделов ЖКТ с помощью фиброэндоскопа. Процедуру проводят на голодный желудок под местной анестезией.

На фоне синдрома короткого кишечника возникают другие осложнения, которые выявляются с помощью следующих процедур:

Большое значение в постановке диагноза имеет информация о том, когда и почему была сделана операция на тонкой кишке.

Эффективные способы лечения

Лечение патологии требует консультации нескольких специалистов: хирурга, диетолога, психотерапевта, гастроэнтеролога. Главной целью терапии является достаточное поступление в организм воды, элементов, питательных веществ при условии минимального вливания через вену. Лечение синдрома короткой кишки включает следующие мероприятия:

  1. Прием медикаментов. Обычно доктор назначает антациды («Холестирамин», «Имодиум»), противодиарейные лекарства, антибиотики для предотвращения инфекции («Амоксициллин» и «Омез»), ингибиторы протонного насоса. Обязательно прописывают витаминные комплексы и препараты, стимулирующие работу кишечника.
  2. Операция. Хирургическое вмешательство необходимо в случае длительного и тяжелого течения патологии, а также при неэффективности медикаментозного лечения. Операция помогает восстановить проходимость проблемного участка. Реабилитация больного протекает быстрее, если во время резекции хирург сохраняет как можно больше сантиметров жизнеспособной кишки.

Определенных мер профилактики, способных предотвратить развитие синдрома, не существует.

Для минимизации вреда выбирают самые щадящие методы хирургического вмешательства.

Возможные последствия

Синдром тонкой кишки вызывает серьезные осложнения, ухудшающие общее состояние пациента. К ним относятся:

  1. Гиповитаминоз. Острый дефицит необходимых веществ может привести к переломам костей, внутренним кровотечениям, снижению репродуктивной функции у женщин.
  2. Метаболический ацидоз представляет собой повышение концентрации молочной кислоты в организме.
  3. Дисбактериоз кишечника. Нарушение баланса между вредной и полезной микрофлорой приводит к активному распространению микробов в кишечнике.
  4. Язвенная болезнь желудка образуется на фоне воспаления и гибели клеток эпителия.

Эти последствия ведут к проблемам со здоровьем и вызывают серьезные патологические процессы, от которых больной может умереть, если не оказать ему своевременную медицинскую помощь.

Соблюдение диеты

Все пациенты синдромом укороченного кишечника должны соблюдать определенную диету, предусматривающую следующие рекомендации:

  1. Необходимо пить больше натуральных соков, употреблять нежирные бульоны, чтобы восполнять запас жидкости.
  2. Важно включить в рацион сыры нежирных сортов.
  3. С молочной продукцией следует быть аккуратнее. Она может усилить диарею.
  4. Нужно отказаться от жарки продуктов, острых специй и солений.
  5. Питаться лучше небольшими порциями.
  6. Пищу необходимо готовить на пару без добавления специй.

Почти в половине случаев парентеральную диету требуется соблюдать пожизненно. Особенно это касается больных, у которых тонкая кишка имеет длину менее 100 см.

Рацион подростка должен быть богат полисахаридами, которые присутствуют в кашах, киселях, картофельном пюре.

Прогноз

Выживаемость пациентов с синдромом укороченной кишки и тяжесть последствий зависят от многих причин, к которым относятся:

  • сложность и вид хирургического вмешательства;
  • наличие других заболеваний;
  • эффективность работы оставшегося участка кишечника;
  • осложнения после операции;
  • образ жизни;
  • соблюдение диеты.

Сложно давать точные прогнозы относительно заболевания. На сегодняшний день трансплантация кишки сопровождается выживаемостью больных в течение года в 80% случаев. Степень проявления синдрома у новорожденных после проведенной операции значительно снижается, однако точно сказать, сколько проживет ребенок, нельзя.

Несмотря на определенную стабилизацию состояния больных, достичь улучшения работы оставшегося участка тонкой кишки или повысить ее эффективность не удается. Поэтому важно вовремя выявлять симптомы патологических причин синдрома короткой кишки, соблюдать все предписания доктора и регулярно проходить обследования органов ЖКТ.

Синдром короткого кишечника диагностика и лечение

Терапия синдрома короткой кишки проводится в три этапа: лечение в раннем послеоперационном периоде; лечение в периоде адаптации кишечника; длительное лечение.

    Лечение в раннем послеоперационном периоде.

В раннем послеоперационном периоде лечение синдрома короткой кишки заключается в возмещении потерь электролитов и воды; применении антацидных, антисекреторных и замедляющих моторику средств; организации парентерального питания.

Лечение в периоде адаптации кишечника.

В некоторых случаях, больным с тяжелой формой синдрома короткой кишки (дистальнее двенадцатиперстной кишки имеется или очень короткий отрезок тонкой кишки, или ее вообще нет) необходимо продолжать парентеральное питание и получать антисекреторные препараты для предотвращения рецидивов диареи и профилактики истощения.

Длительное лечение пациентов с тяжелыми формами синдрома короткой кишки заключается в полном или дополнительном парентеральном питании (в том числе и в домашних условиях). Показатели 4-летней выживаемости у пациентов, получающих парентеральное питание, составляют 70%. Однако смерть может наступить в результате развития печеночной недостаточности ; сепсиса и тромбоза катетеризированной вены.

    Методы лечения синдрома короткой кишки

      Парентеральное питание

      Необходимость в пожизненном парентеральном питании отмечается в 40-50% случаев. Длительное дополнительное парентеральное питание рекомендуется больным с оставшейся тощей кишкой длиной менее 100 см. Показатели 4-летней выживаемости у пациентов, получающих парентеральное питание, составляют 70%.

      Длительное (до 1,5 лет) парентеральное питание может предупреждать развитие синдрома избыточного бактериального роста.

      При проведении парентерального питания могут возникать осложнения. Так, возможно проникновение венозного катетера из подключичной в непарную вену. Смерть может наступить в результате развития печеночной недостаточности ; сепсиса и тромбоза катетеризированной вены. У 45% пациентов обнаруживается холелитиаз.

      Подробнее: Парентеральное питание .

      Диетотерапия

      Пациентам с синдромом короткой кишки рекомендуется высокоуглеводная, обезжиренная и низкооксалатная диета. Больные с еюностомой способны переваривать пищу без уменьшения количества жира. Пациенты должны получать дробное питание (частое, малыми порциями). Важно ограничивать прием жира с ненасыщенными жирными кислотами (жирные кислоты стимулируют секрецию воды и усиливают диарею); исключать молоко и сладкие напитки.

      Важно поддерживать такой баланс между введенной и выделившейся жидкостью, чтобы суточный диурез был 1-1,5 л. Суточный объем потребляемой жидкости – 2-3 л/сут. Применяются регидратационные растворы (например, Регидрон ).

      Потеря жидкости и натрия может привести к потере калия с мочой и последующему метаболическому алкалозу. Важно контролировать уровни этих электролитов в крови и добавлять в пищу или вводить внутривенно. Пациентам с высокой еюностомой требуется более 200 ммоль натрия в день. Если используется только парентеральное питание, то содержание натрия в вводимых растворах должно достигать максимально 35 ммоль/л.

      • Овощные и фруктовые соки, супы и бульоны являются источниками калия.
      • Молочные продукты являются источником кальция. Однако у пациентов с синдромом короткой кишки лактоза может вызывать диарею. Поэтому им рекомендуются кисломолочные продукты и сыр. Всасывание кальция в кишке стимулируется активной формой витамина D. Если всасывание жира и жирорастворимых витаминов неполное, то следует перорально или парентерально принимать витамин D.
      • Из всех макронутриентов углеводы являются наиболее легко расщепляемыми. Поэтому при необходимости повысить потребление энергии ко всем продуктам следует добавить легкоперевариваемый и растворимый мальтодекстрин.
      • Обычно длинноцепочечные жирные кислоты всасываются в тощей кишке и проксимальной части подвздошной кишки. Если их всасывание нарушено, то к пище должны быть добавлены среднецепочечные триглицериды в качестве источника жиров.
      • Важно начинать питание со смеси, содержащей цельный белок, чтобы убедиться в том, может ли пациент усваивать его. Если интактный белок не усваивается, то возможно использование олигопептидов, а следующим шагом должна стать пептидная диета (большинство из этих диет имеет низкое содержание жира). Если белковые продукты (яйцо, домашняя птица, рыба и мясо) назначаются перорально, то важно принимать их дробно в течение дня.

      Подробнее: Лечебное питание после операций на кишечнике.

    • Медикаментозные методы лечения
      • Антисекреторные препараты.

        Эти препараты уменьшают кишечную секрецию и замедляют моторику тонкой кишки.

        С этой целью применяется октреотид ( Сандостатин ) п/к: в начале лечения доза препарата составляет 50 мкг 2р/сут, а затем может быть повышена до 500 мкг 2р/сут. У детей препарат применяется в дозе 1-10 мкг/кг/сут в/в или п/к (не более 1500 мкг/сут).

        Пациентам назначается лоперамид ( Имодиум , Лопедиум ) внутрь по 1 таблетке поле каждого диарейного стула, но не более 6 табл/сут (с целью замедления транзита содержимого по кишечнику). У детей 2-5 лет лоперамид применяется в дозе 1 мг 2р/сут; старше 5 лет – в дозе 2 мг 2р/сут.

        У пациентов с синдромом короткой кишки наблюдается гиперсекреция соляной кислоты. Антацидная терапия снижает риск образования пептических язв. Антациды вводятся через назогастральный зонд или принимаются перорально.

        С этой целью применяются: циметидин по 300-600 мг 3 р/сут; ранитидин ( Ранитидин , Ранисан ) по 50-100 мг 2 раза в день; фамотидин ( Квамател , Гастросидин , Фамотидин ) по 20 мг 2 раза в день.

        Колестирамин применяется внутрь у взрослых: в дозе 4 г 2-4 р/сут (не более 24 г/сут); у детей – 250 мг/кг/сут 2р/сут.

        Препарат улучшает всасывание желчных кислот в кишечнике.

          Препараты холеретического действия.

        Урсодеоксихолевая кислота ( Урсофальк , Урсосан ) оказывает холеретический эффект. Применяется внутрь: у взрослых в дозе 250-300 мг 2р/сут; у детей – 8-10 мг/кг/сут 2р/сут (не более 300 мг/сут).

        С этой же целью назначается фенобарбитал внутрь: у взрослых в дозе 90-180 мг/сут 4р/сут (не более 400 мг/сут); у детей – в дозе 3-8 мг/кг 2-4р/сут.

      Коррекция поливитаминной недостаточности.

      Назначение витаминов и микроэлементов зависит от того, какая часть кишечника резецирована. Поэтому пациентам, у которых удалена подвздошная кишка, назначается витамин В 12 ( цианокобаламин ( Цианокобаламин р-ор )) в инъекциях по 1000 мкг каждые 3 мес.

      Лечение синдрома избыточного бактериального роста.

      У пациентов с этим осложнением в кишечнике усилен рост D-лактатпродуцирующих грамположительных анаэробов. Развивается лактатный ацидоз. Лечение заключается в ограничении углеводов и введении невсасываемых антибиотиков для снижения образования D-молочной кислоты путем элиминации бактерий в толстой кишке.

      С этой целью может применяться рифаксимин ( Альфа нормикс ) в дозе 1200 мг в сутки. Эта доза обеспечивает 60%-ный уровень деконтаминации. Может назначаться метронидазол ( Трихопол , Флагил ) внутрь: у взрослых в дозе 250 мг 2р/сут; у детей – 15 мг/кг/сут 2р/сут. Возможно применение и других антибиотиков: тетрациклина ( Тетрациклина гидрохлорид ); гентамицина ( Гентамицина сульфат ); амоксициллин /клавулановой кислоты ( Аугментина ); клиндамицина ( Далацин , Клиндамицин ); цефалексина ( Цефалексин ); ко-тримоксазола ( Бисептола ).

    Хирургическое лечение

    Проводятся реконструктивные операции на оставшейся после резекции части тонкой кишки: энтеропластика, сужение и удлинение тонкой кишки, еюностомия, формирование искусственного клапана, трансплантация, изоперистальтическая интерпозиция толстой кишки.

    На результаты хирургического лечения влияют такие факторы, как: возраст пациента, длина и отдел оставшейся части тонкой кишки, степень сохранности кишечной функции, эффективность предшествующего парентерального питания.

    Пациентам с выраженным нарушением функции тонкой кишки может выполняться трансплантация небольшого отрезка тонкой кишки (одномоментная ортотопическая илеальная аутотрансплантация). Показанием к этой операции является необходимость пожизненного парентерального питания (в 40-50% случаев). Показатели смертности в раннем послеоперационном периоде составляют 30%. Показатели однолетней выживаемости – 80-90%; 4-летней – 60%.

    Тактика ведения больных с синдромом короткой кишки

    Пациент с синдромом короткой кишки должен находиться под наблюдением терапевтов, хирургов, врачей интенсивной терапии, гастроэнтерологов, диетологов, психологов в течение всей жизни.

    Если больной получает парентеральное питание, то важно контролировать следующие биохимические показатели крови:

    • калий, натрий, кальций, магний, фосфаты, альбумин (2 раза в неделю);
    • креатинин, триглицериды, холестерин (1 раз неделю);
    • фолиевая кислота, витамин В 12 , цинк, железо, медь, селен (1 раз в месяц).

    Важно регулярно оценивать вес пациента с целью коррекции диеты.

    Если у больного образовались камни в желчном пузыре , то проводится холецистэктомия.

    Синдром короткой кишки

    Синдром короткой кишки – это целый комплекс различных хронических расстройств, развивающихся после операций по удалению более 75% кишечника (тонкой кишки).

    Развитие синдрома короткой кишки связано с тем, что бó льшая часть кишечника « выключается» из процесса пищеварения. Таким образом, возникает мальабсорбция (нарушение процессов всасывания питательных веществ в кишечнике), мальдигестия (нарушение переваривания пищи в кишечнике) и трофологическая недостаточность (дисбаланс между поступлением питательных веществ и потребностью организма в них).

    Симптомы синдром короткой кишки

    Для развития заболевания характерны 3 стадии.

    • Острый послеоперационный период:
      • начинается после операции и продолжается в течение нескольких недель (месяцев);
      • обильный жидкий стул (диарея) до 6-8 литров в сутки;
      • состояние больных тяжелое, что связано с большой потерей жидкости и развитием дегидратации (обезвоживания);
      • нарушение обмена веществ;
      • психические и неврологические нарушения и др.
    • Период субкомпенсации (постепенного восстановления нарушенных функций):
      • адаптация организма происходит в течение 1 года после проведенной операции;
      • стул восстанавливается;
      • происходит коррекция (восстановление) нарушенного баланса обменных процессов;
      • анемия (малокровие);
      • слабость, гиповитаминозы (дефицит витаминов);
      • сухость кожи;
      • ломкость волос и ногтей, выпадение волос;
      • снижение массы тела.
    • Период адаптации организма (приспособление организма): восстановление организма может произойти через несколько лет после операции. Однако адаптация может занять значительное время и не быть полной – все зависит от самого организма, от объема проведенной операции и других факторов (например, от того, какая часть кишечника удалена, есть ли у пациента какие-либо сопутствующие заболевания и др.).

    Формы

    Выделяют 3 формы (периода) заболевания:

    • острый послеоперационный период(возникает непосредственно после операции, характеризуется развитием диареи (частого жидкого стула) и других симптомов);
    • период субкомпенсации (постепенного восстановления нарушенных функций);
    • период адаптации организма (приспособление организма).

    По степени тяжести симптомов заболевания выделяют 3 степени:

    • легкая – периодически беспокоит диарея (частый жидкий стул), повышенное газообразование в кишечнике, анемия (малокровие), масса тела снижена, но незначительно;
    • средней тяжести — диарея ежедневная, до 5-7 раз в сутки, масса тела снижена и есть тенденция к ее дальнейшему снижению, возникает стойкая анемия, гиповитаминоз (дефицит витаминов в организме), развиваются осложнения, например: образование камней в желчном пузыре и почках, образование язв (глубоких дефектов стенки органа) в желудке и кишечнике;
    • тяжелая – диарея частая, изнуряющая, до 10-15 раз в сутки, наблюдается значительное снижение массы тела, тяжелые нарушения обмена веществ, выраженная анемия, сухость, шелушение кожи, неврологические и психические расстройства.

    Причины

    Причина развития синдрома короткой кишки – операция по удалению части кишечника (тонкой кишки), которая может быть проведена из-за:

    • болезни Крона (хронического заболевания желудочно-кишечного тракта, характеризующегося тяжелым воспалительным процессом);
    • опухолей кишечника;
    • кишечной непроходимости (отсутствия движения по кишечнику пищи и каловых масс);
    • ишемии (нарушения кровоснабжения в стенке кишечника);
    • травм и ранений живота, которые привели к массивному повреждению кишечника;
    • лучевого энтерита — поражения кишечника после радиационного облучения.

    Тяжесть клинических симптомов заболевания зависит от множества факторов, в том числе от:

    • объема выполненной операции. Чем бó льшая часть кишечника была удалена и меньшая осталась, тем тяжелее протекает болезнь. Так, при частичной резекции (удалении) кишечника (менее 100 см) заболевание обычно протекает достаточно легко. При обширной резекции (более 100 см) заболевание протекает тяжело, необходима постоянная лекарственная терапия;
    • места операции. Если операция была проведена на начальном отрезке тонкого кишечника (проксимальном), то диарея (частый жидкий стул) и прочие клинические симптомы выражены умеренно, так как оставшаяся часть тонкого кишечника берет на себя роль удаленной. При резекции же дистальной (нижней) части кишечника симптомы заболевания выражены более ярко.

    Врач терапевт поможет при лечении заболевания

    Диагностика

    • Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились симптомы заболевания, как часто возникает понос, когда и по поводу чего была проведена операции на кишечнике, в каком объеме она была выполнена и др.).
    • Анализ анамнеза жизни (какие заболевания кишечника были в течение жизни, травмы, опухоли, пребывание в местах радиационной опасности и др.).
    • Физикальный осмотр. Отмечается болезненность при пальпации (ощупывании) живота, его вздутие, бледность, сухость кожи и слизистых, отеки и др.
    • Лабораторные методы исследования.
      • Общий анализ крови (для выявления возможной анемии (« малокровия», снижения содержания эритроцитов (красных клеток крови) и гемоглобина (белка-переносчика кислорода)), возможных признаков воспалительного процесса (повышения СОЭ, лейкоцитов (белых клеток крови)).
      • Биохимический анализ крови: для определения содержания ионов в крови (калий, натрий, кальций), белка, показателей функции почек (насколько они справляются со своей функцией), витаминов и др.
      • Посев крови при подозрении на сепсис (заражение крови).
      • Копрограмма (анализ кала): для выявления непереваренных фрагментов пищи и жиров.
    • Инструментальные методы исследования применяют для выявления многочисленных осложнений, которые развиваются на фоне синдрома короткой кишки.
      • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости.
      • Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости.
      • Рентгенологическое исследование кишечника и органов брюшной полости для выявления возможных осложнений.
      • рН-метрия – определение кислотности желудочного сока, так как зачастую после операции отмечается гиперсекреция (повышенное выделение) соляной кислоты.
      • Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) – осмотр слизистой оболочки пищевода, желудка и 12-перстной кишки с помощью специального оптического прибора – эндоскопа. Используют при подозрении на образование язв (глубоких дефектов стенки органа) в желудке и кишечнике.
    • Консультация гастроэнтеролога.

    Лечение синдром короткой кишки

    Подходы к лечению синдрома короткой кишки зависят от периода и тяжести клинических проявлений. В лечении применяют несколько методов.

    • Парентеральное питание (внутривенное введение питательных веществ).
    • Диета:
      • частое дробное питание небольшими порциями;
      • употребление в пищу соков, постных бульонов;
      • молочные продукты для восполнения дефицита кальция (кисломолочные продукты, нежирные сыры). Молоко у некоторых пациентов может вызывать усиление диареи (частый жидкий стул), поэтому его следует употреблять с осторожностью;
      • термически и химически щадящая пища (на пару, без специй и усилителей вкуса);
      • исключение из рациона жареной и острой пищи.
    • Препараты для лечения обезвоживания и восполнения потерь жидкости.
    • Лечение диареи (частый жидкий стул) — прием противодиарейных препаратов.
    • Антациды (препараты, снижающие кислотность желудочного содержимого).
    • Ингибиторы протонной помпы — препараты, снижающие выработку кислого содержимого желудком.
    • Препараты, улучшающие всасывание желчных кислот в кишечнике.
    • Поливитаминные препараты (комплекс витаминов).
    • Антибиотики (препараты для лечения инфекций).
    • Хирургическое лечение при необходимости:
      • пластическая (восстановление проходимости кишечника) операция оставшейся части кишечника;
      • формирование искусственных клапанов в кишечнике (для восстановления нормального пассажа (продвижения) пищи по нему);
      • трансплантация (пересадка) части кишечника от донора и др.

    Лечение детей с синдромом короткой кишки

    Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)

    Общая информация

    Краткое описание

    ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ КОРОТКОЙ КИШКИ (Москва, 2014)

    Этиология и патогенез

    Основные этиопатогенетические факторы синдрома короткой кишки
    Некротический энтероколит
    Врожденное укорочение тонкой кишки
    Гастрошизис с заворотом кишок
    Протяженные или множественные интестинальные атрезии
    Мальротация и заворот кишок
    Болезнь Гиршпрунга, тотальная форма;
    Синдром Зульцера-Вильсона
    Мезентериальный тромбоз
    Протяженные тонко-тонкокишечные инвагинации
    Спаечная кишечная непроходимость
    Повреждение кишечника
    Опухоли кишечника

    Летальность непосредственно при СКК варьирует от 11% до 37.5% [2,18-24]. Основная причина летальных исходов независимо от лечебной тактики – инфекционные осложнения. Необходимо указать, что внедрение мультидисциплинарных программ лечения детей с СКК – эффективное условие снижения летальности [1,13,32-39].

    Основные патофизиологические изменения, происходящие после массивной резекции тонкой кишки, зависят от объема и уровня резекции.

    Поступление большого количества длинноцепочных жирных кислот в толстую кишку увеличивает всасывание оксалатов, повышая риск мочекаменной болезни. Значимым для больных является также снижение всасывания витамина В12, особенно выраженное при резекции более половины длины кишки, вызывающее развитие мегалобластной анемии.

    Диагностика

    Лечение

    5. При неэффективности выше обозначенных методов или появлении печеночной недостаточности – решение вопроса о возможности, необходимости и сроках проведения трансплантации кишки.

    ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПОСТОЯННЫМ ЦЕНТРАЛЬНЫМ ВЕНОЗНЫМ ДОСТУПОМ

    Тип катетера Продолжительность использования
    Периферически вводимый центральный венозный катетер (PiCC – line) От 6 дней до 3 мес., можно до 1 года
    Туннелируемый катетер типа Broviac/Hickman От 1 до 6 месяца, можно до 1 года
    Полностью имплантируемая порт-система (Port-a-Cath) От 6 до 24 месяцев

    Катетеризация бедренной вены часто приводит к тромбозам глубоких вен нижней конечности, бедренной и подвздошной вен, поэтому нижний доступ является резервным.

    Профилактика возможных осложнений сводится к соблюдению правил асептики и антисептики, правил эксплуатации и ухода за внутрисосудистыми устройствами [5,11].

    11. Пациенты или их родители/опекуны перед выпиской из стационара должны получить теоретические и практические инструкции о методах ухода за катетером в виде текста с иллюстрациями, показывающими процедуру ухода за катетером, принципы и технику гигиены рук, процедуру смены повязки и иных манипуляций с катетером.

    – Правильный выбор спиртсодержащего кожного антисептика.

    Необходимо разъяснить пациенту и родителям/опекуну, что они должны сообщать медперсоналу о любых изменениях вокруг катетера или о возникшем дискомфорте.

    Не следует пытаться вводить раствор под давлением из шприцев в 5,0 или 2,0 мл.

    4. Минимизация пребывания в стационаре.

    Назначение ПП на период менее 24 часов в сутки называется циклическим ПП. Это позволяет обеспечить пациенту больше физической активности и делает более гибким режим ПП.

    Потребности недоношенных и расчет ПП приведены в соответствующих методических рекомендациях по питанию недоношенных (www.raspm.ru), детей раннего возраста и более старшей возрастной группы [6-19].

    3. дополнительным количеством для обеспечения формирования новых тканей: нарастание массы на 15-20 г/кг/сут потребует от 10 до 12 мл/кг/сут воды (0.75 мл/г новых тканей).

    Рассчитывая потребность в энергии необходимо обеспечить полную потребность в энергии, типичную для ребенка данного возраста, а также дополнительно дать то количество, которое компенсирует увеличенную долю экскретируемой энергии при мальабсорбции. То есть следует учесть, что при энтеральном поступлении нутриентов биодоступность энергосубстратов будет больше физиологической (физиологическая составляет 6-10%). При полном ПП можно ориентироваться на стандартные потребности в энергии [13-15].

    При расчете потребностей в белке помимо физиологической нормы для данного срока гестации и возраста учитываются возможные повышенные потребности: у недоношенных детей, и детей, имеющих повышенные распада белка (при наличии системной воспалительной реакции, сопутствующей кардиореспираторной патологии, критических ситуациях, в том числе при глубоких ожогах). Потребность может составлять до 4-4,5 г/кг массы тела. Для пациентов после года, потребность в белке можно принимать равной физиологической.

    При ППП можно пользоваться стандартным расчетом на основании потребности в данном возрасте. Как углеводы, так и жиры, могут использоваться с данными целями с одинаковым эффектом на метаболизм. Выбор соотношения липидов и углеводов в доставляемой энергии определяется объемом жидкости, водимой за сутки и переносимостью того или иного раствора.

    С распространением методики «все-в-одном» проведение домашнего ПП стало более легким.

    ОСЛОЖНЕНИЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

    ПП имеет свои отрицательные стороны, связанные с необходимостью катетеризации центральных вен. В данной ситуации возникает опасность возникновения тяжелых септических осложнений в виде септического тромбофлебита, легочных эмболий, септического эндокардита. В связи с чем, при проведении ПП требуется строгое соблюдение стерильности и скорости введения ингредиентов, что сопряжено с определенными техническими трудностями. Это и осложнения, связанные с необходимостью центрального венозного доступа, и возможность жировой эмболии при использовании жировых эмульсий, и возникновение осмотического диуреза при использовании высококонцентрированных растворов, и refeeding-синдром [24].

    На определенной стадии и по достижении возраста не менее 4 месяцев постконцептуально, при удовлетворительных темпах физического развития к продуктам лечебного энтерального питания, остающимися основой диетотерапии, добавляют продукты обычной возрастной диеты за исключением компонентов, провоцирующих осложнения.

    Схематическое изображение основных этапов операции по продольному удлинению и сужению кишки (the longitudinal intestinal lengthening and tailoring (LILT) предложенному A. Bianchi в 1980 г. представлено на рис. 1.)

    Технология вмешательства заключается в последовательном выполнении поперечных энтеротомий с сшиванием операционного дефекта кишечной стенки в продольном направлении – рис. 2.

    Рисунок 2:

    Отечественные данные, основанные на непосредственных и отдаленных результатах реализации модифицированной технологии последовательной поперечной энтеропластики свидетельствуют о восстановлении энтеральной автономии в 50 % клинических наблюдений [41]. При этом лучшие результаты констатированы у больных с остаточной длиной кишки не менее 30 см и сохранной толстой кишкой.

    Проблемными вопросами остаются долгосрочные побочные эффекты тяжелой иммуносупрессии, что сказывается на результатах трансплантации целом [52,55].

    Синдром короткой кишки у ребенка: лечение и прогноз для жизни

    Синдром короткой кишки – тяжелое патологическое состояние, возникающее после хирургического удаления части кишечника. Нарушается переваривание и усвоение пищи. Развивается обезвоживание, дефицит питательных веществ, микроэлементов и витаминов. В странах Европы синдром короткой кишки встречается у 4 детей из 1 млн.

    Причины

    Операцию, после которой развивается синдром короткой кишки, делают в следующих случаях:

    • Врожденные пороки развития кишечника – протяженные участки сужения тонкой и толстой кишки.
    • Некротический энтероколит – язвенно-некротическое поражение кишечной стенки с нарушением ее целостности и выходом содержимого в брюшную полость. Болеют в основном недоношенные младенцы.
    • Кишечная непроходимость – у детей до 2 лет из-за анатомических особенностей часто развивается заворот кишок, инвагинация (внедрение одного участка кишки в другой). В старшем возрасте кишечная непроходимость возникает из-за спаечного процесса в брюшной полости
    • Тяжелая форма болезни Гиршпрунга – врожденное недоразвитие или отсутствие нервных сплетений, обеспечивающих продвижение пищевого комка по кишечнику.
    • Тромбоз сосудов брыжейки – образование тромбов в кровеносных сосудах кишечника с последующим некрозом кишки.
    • Новообразования – доброкачественные или злокачественные опухоли кишечника у детей старшего возраста.
    • Травмы живота – удары, сдавление, открытые раны живота с повреждением кишечника.

    У 51% детей патологии предшествуют 2-3 операции.

    Симптоматика

    Выраженность симптомов зависит от объема проведенной операции и времени, прошедшем после нее.

    Желудочно-кишечные проявления

    • частый жидкий пенистый стул с сальным блеском;
    • периодические боли в животе;
    • вздутие, урчание живота;
    • жажда.

    Общие проявления

    • недостаток веса;
    • отставание в развитии;
    • бледность, вялость;
    • сухость кожи и слизистых оболочек;
    • ломкость и выпадение волос;
    • повышенная кровоточивость;
    • расстройство зрения.

    Стадии болезни

    Кишечник должен адаптироваться к работе в новых условиях. Этот процесс растягивается на 1-4 года и проходит три стадии:

    1. Острая – наступает сразу после операции и длится до 3 месяцев. Состояние ребенка тяжелое, симптомы ярко выражены. Без медицинской помощи он может погибнуть.
    2. Субкомпенсация – до года. При грамотном лечении нарушенные функции постепенно восстанавливаются, состояние улучшается, увеличивается вес.
    3. Адаптация – 3-4 года. Площадь поверхности оставшейся кишки увеличивается, активизируется всасывание. Нормализуется обмен веществ.

    Диагностика

    Дети с синдромом короткой кишки должны быть обследованы в условиях хирургического отделения. Сам диагноз не вызывает затруднений. Задача врача – оценить степень нарушения функций кишечника, чтобы определить тактику лечения.

    Расспрос и осмотр

    Врач выясняет у ребенка или его родителей жалобы, уточняет, когда была операция на кишечнике, знакомится с медицинскими документами. Затем измеряет рост, вес, индекс массы тела, оценивает состояние кожи и слизистых оболочек, выявляет признаки обезвоживания.

    При пальпации живота врач определяет вздутие и зоны болезненности, выслушивает кишечные шумы.

    Лабораторные исследования

    • Общий анализ крови – признаки анемии.
    • Общий анализ мочи – повышение удельного веса, ацетон, следы белка.
    • Биохимия крови – нарушение электролитного состава, повышение печеночных ферментов, снижение уровня белка, липидов.
    • Контроль суточного объема мочи и стула – у малышей взвешивают подгузники.
    • Анализ кала на углеводы – оценивают усвоение углеводов.
    • Копрограмма – общий анализ кала. Показывает степень переваривания различных компонентов пищи.
    • Водородный дыхательный тест – определяют концентрацию водорода в выдыхаемом воздухе. Анализ показывает активность полезных бактерий в кишечнике.

    Инструментальные исследования

    • Эндоскопические методы – ФГДС (осмотр желудка и 12-перстной кишки), колоноскопия (осмотр толстой кишки) с биопсией слизистой оболочки.
    • УЗИ органов желудочно-кишечного тракта – определяют их размеры, форму и структурные изменения.
    • Рентгенологическое исследование с контрастом – оценивают пассаж бария (контрастного вещества), определяют длину оставшейся кишки.

    Лечение

    После постановки диагноза сведения о ребенке с синдромом короткой кишки заносят в общероссийский онлайн реестр. Лечение проводят в многопрофильном центре. С ребенком работает детский гастроэнтеролог, хирург, диетолог, психолог.

    Консервативная терапия

    В первую очередь таким пациентам нужно обеспечить постоянный доступ в вену для инфузионной терапии. Ставят стандартные или более современные туннелируемые катетеры, порт-системы. Через них вводят растворы лекарственных препаратов и парентеральное питание.

    Питание

    На начальном этапе лечения питание вводят только внутривенно: растворы аминокислот, жировые эмульсии, растворы глюкозы, витамины. Необходимый объём и скорость инфузии рассчитывают индивидуально.

    При улучшении самочувствия постепенно добавляют жидкие смеси для питания внутрь (энтеральные). Их вводят через зонд или гастростому (отверстие в стенке желудка). В дальнейшем, если позволяет длина оставшейся кишки, полностью переходят на энтеральное питание. У новорожденных и грудных детей возможно использование грудного молока с препаратами, содержащими лактазу. При нормальном темпе физического развития и удовлетворительном состоянии кишечника осторожно вводят прикорм по возрасту.

    Некоторым пациентам приходится продолжать внутривенное питание и в домашних условиях. В этом случае перед выпиской родителей обучают технике процедуры: объясняют, как ухаживать за катетером, подключать и отключать систему.

    Внутривенные лекарственные препараты

    Для коррекции обмена веществ и профилактики осложнений назначают следующие лекарства:

    • растворы электролитов;
    • препараты железа;
    • гепарин для профилактики образования тромбов;
    • антибиотики.

    Препараты для приема внутрь

    Добавляют после стабилизации состояния и введения энтерального питания:

    • Лоперамид – тормозит двигательную активность кишечника, уменьшает понос.
    • Блокаторы протонного насоса (Омепразол, Лансопразол, Рабепразол) – после удаления части кишечника увеличивается риск образования язв, поэтому назначают лекарства, снижающие продукцию соляной кислоты в желудке.
    • Ферменты (Креон) – улучшают процесс переваривания.
    • Пробиотики – препараты, содержащие полезные бактерии. Уменьшают понос, улучшают переваривание пищи.

    Хирургическая терапия

    Пациентам с тяжелым синдромом короткой кишки показаны реконструктивные восстановительные операции. Используют следующие методики:

    • Поперечная энтеропластика – на стене кишки делают несколько поперечных разрезов, которые затем сшивают в продольном направлении. При этом кишка удлиняется примерно на 60%.
    • Удлинение и сужение кишки – кишку разрезают на лоскуты в продольном направлении, из каждого формируют трубку и сшивают их между собой.

    Иногда требуется несколько таких операций. При неэффективности реконструктивных вмешательств показана трансплантация тонкой кишки.

    Прогноз

    Даже при своевременной и адекватной медицинской помощи смертность при синдроме короткой кишки достигает 37,5%. Пациенты погибают от инфекционных осложнений и грубых нарушений обмена веществ. На результаты лечения влияют следующие факторы:

    • Объем предшествующей операции – чем меньше длина оставшейся кишки, тем хуже прогноз.
    • Возраст ребенка – у детей раннего возраста заболевание протекает тяжелее, чаще развиваются осложнения. Однако в дальнейшем из-за интенсивного роста кишечника адаптация у них идет лучше.
    • Наличие сопутствующей патологии – у детей с синдромом короткой кишки часто имеются множественные аномалии развития.

    После восстановительных операций на кишечнике 70% детей удается перевести с внутривенного питания на полное энтеральное.

    Читать еще:  Рак желудка диагностика и лечение
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector