Характеристика узких тазов
Prosimptomy.ru

Медицинский портал

Характеристика узких тазов

Характеристика узких тазов

Общеравномерносуженный таз характеризуется уменьшением на одинаковую величину (на 1,5-2см и более) всех размеров таза. Этот тип таза наблюдается у женщин небольшого роста, правильного состава тела.
Выделяют следующие разновидности общеравномерносуженных тазов:

1. Инфантильный таз. Наблюдаются у женщин при морфологических и функциональных признаках инфантилизма: недостаточном развитии вторичных половых признаков, нарушении менструальной функции и др.. Наряду с сокращением всех размеров таз сохраняет некоторые признаки, соответствующие детскому возрасту: крестцовая кость узкая и мало выпуклая, мыс стоит высоко, лобковый угол острый.

2. Таз мужского типа. Встречается у женщин высокого роста с признаками интерсексуальности:

массивными костями, оволосение по мужскому типу. По строению таз приближается к мужскому: высокая воронкообразная форма полости таза, острый лобковый угол.

3. Карликовый таз. Встречается у женщин маленького роста (120-145см), но пропорциональной строения тела.

Диагностика узкого таза основана на данных внешней пельвиометрии и влагалищного исследования. Подтвердить диагноз можно, используя рентгенопельвиометрию и УЗИ.

Поперечносуженный таз характеризуется уменьшением всех поперечных размеров таза на 0,5-1см и более по сравнению с нормальным, без увеличения размера настоящей конъюгаты. Форма входа в малый таз округлая или продольно-овальная (в норме — поперечно-овальная). Нередко встречаются уплощение крестцовой кости.

Различают 3 степени сужения такого таза (Р.И.Колганова, 1978) с уменьшением поперечного диаметра плоскости входа в малый таз (в норме он составляет 13-13,5 см):

степень — 12,4-11,5 см
степень — 11,4-10,5 см
степень — менее 10,5 см.

Диагностика поперечносуженного таза

Диагностика поперечносуженного таза общепринятыми клиническими методами несколько сложна. Результаты внешнего измерения основных размеров таза при поперечном его сужении малоинформативны. Наибольшую диагностическую ценность имеет определение поперечного размера крестцового ромба (менее 10см) и поперечного размера полости выхода из малого таза (менее 10,5 см).

Заключительный диагноз данной формы таза возможен только при использовании рентгенопельвиометрии.

Плоский таз характеризуется сокращением прямых размеров малого таза при обычной величине поперечных его размеров.

1. Простой плоский таз характеризуется уменьшением всех прямых размеров, за счет приближения всей крестцовой кости до лобковой дуги. Лобкова дуга широкая, поперечный диаметр плоскости входа в малый таз обычно увеличен. Строение тела у таких женщин правильная, деформации костей нет.

Диагностика данной формы таза представляет определенные трудности. При внешней пельвиометрии поперечные размеры таза нормальные, а внешняя конъюгата уменьшена. При влагалищном исследовании оказываются уменьшение диагональной конъюгаты и прямого размера плоскости входа в малый таз. Заключительный диагноз можно установить при рентгенопельвиометрии.

2. Плоскорахитичный таз характеризуется уменьшением прямого размера плоскости входа в малый таз (настоящей конъюгаты) и увеличением прямых размеров тех плоскостей, находящихся ниже. Крестцовая кость обычно уплощена, сокращена и развернутая вокруг горизонтальной оси так, что ее основа приближается к симфиза, а верхушка вместе с копчиком направлены назад, мыс крестца резко выступает вперед. Вход в таз имеет почковидную форму; лобковая дуга широкая. Поэтому плоскость входа в таз оказывается уплощенным, а те плоскости, которые находятся ниже, относительно увеличены.

При диагностике данной формы таза следует обращать внимание на признаки перенесенного в детстве рахита («квадратная голова», искривление ног и др.)., Уменьшение вертикального размера крестцового ромба и изменение его формы (надкрижова ямка находится ниже, а верхний угол ромба Михаэлиса становится тупым) . Крылья подвздошных костей развернуты и d.spinarum и d.cristarum обычно почти равны (в норме разница между ними составляет около 3см), уменьшена наружная конъюгата. При влагалищном исследовании мыс достигается, копчиковая кость уплощена, иногда определяется ложный мыс, который вследствие окостенения хряща между I и II крестцового позвонка. Заключительный диагноз можно установить при рентгенопельвиометрии.

3. Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза характеризуется уплощением крестцовой кости вплоть до отсутствия ее кривизны, увеличением ее длины, уменьшением прямого размера (менее 12,5 см) широкой части полости таза, отсутствием разницы между прямыми размерами плоскости входа в малый таз, широкой и узкой части его полости. Другие размеры обычно нормальные или увеличены. В зависимости от величины прямого размера широкой части полости малого таза различают две степени его сужения:

I степень — 12,4-11,5 см;
II степень — менее 11,5 см.

Данную форму таза некоторые авторы рассматривают как стертую форму плоскорахитичного таза.

Наиболее информативными для диагностики этой формы таза является лобково-крестцовый размер — это расстояние от середины лобкового симфиза до места сочленения между II и III крестцовых позвонков. При нормальных размерах широкой части полости таза он составляет 21,8 см. Величина его меньше 20,5 см говорит о наличии узкого таза, а менее 19,3 см позволяет предположить наличие выраженного уменьшения прямого размера широкой части полости таза (менее 11,5 см). Заключительный диагноз основывается на данных рентгенопельвиометрии.

Общезауженный плоский таз. В нем уменьшении все размеры, но прямые размеры сокращены более чем поперечные. Встречается при сочетании инфантилизма и рахита перенесенного в детстве.

Кососмещенный (асимметричный) чаще наблюдается у женщин после вывихов тазобедренных суставов или неправильного роста переломов бедра, когда основная нагрузка при ходьбе приходится на здоровую ногу, а центр сопротивления смещается к здорового сустава. Участок таза, которая отвечает здравому сустава, вдавливается внутрь, половина таза на стороне здоровой ноги становится более узкой. Такая форма деформации таза встречается также при рахите, гонит, сколиозе.

Кифотической таз характеризуется сужением размеров в направлении выхода, от чего таз приобретает воронкообразной формы. Возникает и результате перенесенного в детстве туберкулезного спондилита.

Остеомалетичный таз образуется вследствие смягчения костей и декальцинации костной ткани. Таз при этом может приобретать различной формы. Встречается крайне редко.

Ассимилирующий таз (длинный) — при увеличении крестцовой кости из-за роста с V поясничным позвонком. Характеризуется уменьшением прямых размеров полости таза.

Воронкообразный таз характеризуется сужением полости выхода таза, вследствие нарушения развития костей при эндокринных расстройствах. Крестцовая кость удлинена, лобковая дуга узкая, поперечный размер выхода может быть значительно сужен.

Характеристика узких тазов

Узкие тазы
в современном акушерстве

Основные формы узких тазов

Общеравномерносуженный таз – это таз, конфигурация костей в котором не изменена, а все размеры уменьшены на одинаковую величину.
Примерные размеры общеравномерносуженного таза:
d.spinarum – 23 см,
d.cristarum – 26 см,
d.troch. – 29 см,
с.externa – 18 см,
с.diagonalis – 11 cм,
c.vera – 9 см.

Поперечносуженный таз – характеризуется уменьшением всех поперечных размеров при нормальных или несколько увеличенных прямых.

d.spinarum – 23 см,
d.cristarum – 26 см,
d.troch. – 29 см,
с.externa – 21 см,
с.diagonalis – 13 cм,
c.vera – 11 см

Поперечносуженный таз характеризуется уменьшением поперечного диаметра на 0,6-1 см и более, относительным увеличением прямого диаметра входа и узкой части полости малого таза, отсутствием изменений битуберозного размера у большинства обследованных, уплощением крестцовой кривизны (более чем в 1/3 случаев).
Степени сужения поперечносуженного таза:
I степень – 12,4 – 11,5 см;
II cтепень – 11,4 – 10,5 см;
III степень – менее 10,5.

Характерные признаки таза с уменьшенным прямым диаметром широкой части полости:
1) уплощение крестца вплоть до отсутствия кривизны
2) увеличение длины крестца
3) уменьшение прямого размера широкой части полости (менее 12,5 см)
4) отсутствие разницы между прямыми размерами входа, широкой и узкой частей полости.

Другие параметры нормальны или увеличены.

Степени сужения таза:
I степень – прямой размер широкой части полости 12,4 – 11,5 см;
II степень – меньше 11,5 см.

Плоский таз – таз, в котором укорочены прямые размеры при обычной величине поперечных и косых.
Различают простой плоский таз и плоскорахитический.

Простой плоский таз – крестец приближен к симфизу; в связи с этим имеется укорочение всех прямых размеров. У плоскостей малого таза деформации костей таза и скелета нет. Приблизительные размеры простого плоского таза
d.spinarum – 25 см,
d.cristarum – 28 см,
d.troch. – 31 см,
с.externa – 18 см,
с.diagonalis – 11 cм,
c.vera – 9 см.

Плоскорахитический таз имеет ряд деформаций. Крылья подвздошных костей развернуты, расстояние между передневерхними остями подвздошных костей увеличено. D.spinarum по своей величине приближается к d.cristarum. Крестец укорочен, уплощен и повернут вокруг горизонтальной оси так, что основание его приближается к симфизу, а верхушка вместе с копчиком направлена кзади, мыс крестца резко выступает кпереди. Вход в таз имеет почкообразную форму, прямой размер входа уменьшен, поперечные и косые размеры обычные. Иногда на передней поверхности крестца возникает добавочный (ложный) мыс, образовавшийся в результате окостенения хряща между I и II крестцовыми позвонками. Прямой размер выхода увеличен в связи с отклонением верхушки крестца назад. Поперечный размер выхода увеличен, так как седалищные бугры находятся на большем расстоянии один от другого, чем в нормальном тазу: лобковый угол в плоскорахитическом тазу тупой.

Примерные размеры плоскорахитнческого таза:
d.spinarum – 25 см,
d.cristarum – 26 см,
d.troch. – 31 см,
с.externa – 17 см,
с.diagonalis – 10 cм,
c.vera – 8 см.

Общесуженный плоский таз – в нем уменьшены все размеры, но прямые размеры укорочены больше всех остальных. Обычно больше всех укорочен прямой размер плоскости входа. Общесуженный плоский таз возникает обычно при сочетании инфантилизма и рахита.
Примерные размеры общесуженного плоского таза:
d.spinarum – 23 см,
d.cristarum – 25 см,
d.troch. – 27 см,
с.externa – 17 см,
c.vera – 9 см.
Общесуженный плоский таз представляет обычно значительные затруднения для родов.

Редко встречающиеся формы сужения таза:
1) Кососмещенный таз возникает после перенесенного в детстве рахита, гонита, вывиха тазобедренного сустава, неправильно сросшегося перелома бедра. Кососмещенный таз не всегда препятствует течению родов, так как сужение обычно бывает небольшим;
2) Ассимиляционный (длинный) таз характеризуется увеличением высоты крестца вследствие его срастания с 5 поясничным позвонком (сакрализация). При этом происходит уменьшение всех прямых размеров полости таза, что может служить препятствием для прохождения головки;
3) Воронкообразный таз . Встречается редко. Значительно сужены размеры выхода. Самостоятельные роды возможны при небольших размерах плода;
4) Кифотический таз возникает чаще всего после перенесенных в детстве туберкулезного спондилита, реже рахита. Вход в таз имеет продольно-овальную форму. Поперечный размер выхода таза уменьшается вледствие сближения седалищных бугров; лобковой угол острый, полость таза воронкообразно суживается к выходу. Роды при кифозе протекают нормально, если горб расположен в верхнем отделе позвоночника;
5) Спондилолистетический таз . Эта редкая форма таза образуется в результате соскальзывания тела 5 поясничного позвонка с основания крестца. Прогноз родов зависит от степени соскальзывания позвонка и сужения прямого размера входа в таз;
6) Остеомалятический таз – размягчение костей, обусловленное декальцинацией костной ткани;
7) Таз, суженный экзостозами и костными опухолями . Встречается очень редко. При наличии опухолей показано оперативное родоразрешеиие;
8) Травматический таз – вследствие переломов костей таза

Характеристика узких тазов

ТЕМА ЛЕКЦИИ: Узкий таз .

Анатомический узкий таз – это такой таз все размеры или даже один из размеров таза уменьшен на 1.5 – 2 см.

Conjugata vera меньше 10 см, . Conjugata vera. Conjugata externa меньше 18 см.

1. Анатомический узкий таз.

2. Клинический ( функциональный) узкий таз – такой таз, который представляет собой препятствие для данных конкретных родов.

Причины: на развитие таза оказывают влияние многие факторы такие как: условия внутрутробного развития, период полового созревания. Скелет человека формируется под действием гормона роста и половых гормонов ( женских и мужских). Андрогены способствуют росту таза в длину, а эстрогены способствуют росту в ширину.

Физическая нагрузка в периоде полового созревания.

Любые забоелвания в периоде созренвания которые протекают с нарушением обмена веществ, истощением и т.п, рахит.

Заболевания ксотной системы ( остеомаляция и т.п.). остеомиелит, костый туберкулез.

Травмы ( поражение тазобедренного сустава – укорочение конечности – кососовмещенный таз).

Современные особенности формирования узкого таза .

Стертые формы забоелвания приводят к трудодиагностируемым узким тазам. Тяжелые заболевания встречаются реже. Чаще встречаются травмы которые приводят к деформации, экзостозы как результат вторичного озаживления, развитие ребенка в среде насыщенной стрессовыми ситуациями – организм постоянно находится в состоянии компенсаторной гиперфункции которая возникает чаще у городских детей ( транспорт, семья, учеба, спорт, шейпинг) все это приводит к учащению мускулинизации таза ( поперчно-суженый таз).

Все больше стало появлятся условия для возникновения клинически узкого таза ( причина этого крупные плода что является следствием акселерации).

Большие тазы также нарушают биомеханизм родов – быстрые роды – опасность родовой травмы для плода. Чаще встречаются при этом осложнения:

1. Морфорентгенологическая классификация ( по результатам рентгенопельвиометрии).

Гинекоидный таз ( нормальный таз женского типа).

Антропоидный таз (присущ приматам) с преобладанием прямого размреа входа в таз, преобладание прямых над поперечными размерами.

Платипилоидный: уменьшение прямых размеров.

2. По форме и степени сужения.

Современная классификация частовстречающихся форм:

таз с уменьшением прямого размреа широкой части 21.8 , при уплощении крестца.

Простой плоский таз 13.6%

общеравномерносуженный таз 8.3% .

плоскорахитический таз 6.8%.

Удлиненнный крестцовый ромб – вертикаль больше чем горизонталь.

Уменьшение поперечных размеров выхода таза.

Крутое стояние крыльев подвздошных костей ( или малая развернутость).

Узкая лонная дуга то есть малый лонный угол.

При влагалищном исследовании истинная коньюгата нормальных размеров.

Таз с уменьшением прямого размера плоскости широкой части имеет один признак – уменьшение этого размера за счет уплощнеия крестца.

совершенно правильно сформированный таз у женщины невыского роста правильного телосложения.

Равномерно уменьшены все размеры на 1.5 см.

Простой плоский таз.

Все прямые размеры уменьшены , это связано с тем что крестец равномерно приближен к лонному сочленению.

Крылья подвздошных костей широко развернуты.

Крестцовый ромб уплощен то есть вертикаль меньше 11 см.

Плоскорахитический таз сформирован в результате рахита, поэтому есть и другие признаки перенесенного рахита – квадратная голова, выражены лобные, теменные, затылочные бугры. Ключицы S-образные, грудная клетка бочкообразная, грудина впалая ( грудь спаожника), в местах прикрепления ребер к грудине выявляются утолщения ( реберные четки). О-образные ноги, Х-образные ноги.

Формирование таза при заболевания рахитом: ребенок лежит в постели из-за отставания в развитии , из-за нарушения в фосфорно-кальциевом обмене костной системы развивается плсокий позвоночник и плоский крестец. Когда ребенок начинает ходить, сидеть возникает резкий изгиб при этом крестец отходит назад и когда ребенок начинает садится крестец становится крючкообразным – крючком вперед направлен копчик.

Изменение угла наклонения крестца – крестец резко отклонен кпереди своим основанием ( мыс крестца) за счет чего уменьшается прямой размер плоскости овхода но своей верхушкой крестец отклоняется назад, поэтому вся остальная полость таза остается емкой – прямые размеры в других плоскостях нормальные или даже увеличены. Крестец заканчивается крючкообразным копчиком.

Крестец может быть описан правильно “четырех У” Колосова:

Значительная выраженность развернутости подвздошных костей. Distantia spinarum= distantia cristarum в отличие от простого плоского таза.

Лонный угол большой.

Степени сужения тазов с уменьшением прямых размеров:

1 степень Conjugata vera меньше 11 см, но больше 9

2 степень 7.5 – 9 см

3 степень 7.5 – 6.5 см возможная плодоразрушающая операция

4 степень менее 6.5 см абсолютно узкий таз, плодоразрушающая операция невозможна.

Анамнез: развитие в детстве, в период полового созревания, болезни на протяжении всей жизни.

Наружный осмотр, измерение таза, размеров плода.

Объективное исследование помогает начать сформулировать диагноз.

Рост: женщины при росте менее 145 см обязательно имеют узкий таз.

Телосложение – изгибы позвоночника, осанка, форма ног, длина конечностей.

Характер оволосения ( часто говорит о гормональном дисбалансе), гипертрихоз (усиленный рост волос), рост волос по мужскому типу.

Пельвиометрия: при общеравномерносуженном тазе – форма таза нормальная, но уменьшены все размер. При поперечносуженном тазе вытянутый по вертикали ромб Михаэлиса.

При плоскорахитическом тазе – ромб – верхний треугольник ромба меньше нижнего треугольника.

Наружный осмотр дают информацию о соотношении плода и таза – изменение формы живота. У первородящих с узким тазом ( при хорошем брюшном прессе) имеется остроконечный живот – то есть острым концом направлен в сторону диафрагмы. У повторнородящих при диастазе брюшной стенки наблюдается отвислый живот.

Пальпаторное исследование: для узкого таза характерно:

неправльное предлежание ( тазовое)

высокое стояние головки над входом в таз, индекс Соловьева помогает уточнить цифры размеров таза. Так как у тонкокостных и толстокостных при одинаковых размерах, обнаруженных при наружном исследовании , размеры малого таза могут различаться.

distantia spinarum, cristarum, trochanterica

размеры ромбы Михаэлиса

измерение лонного сочленения ( в норме равно 4 см).

Поперечные размеры выхода таза

объем таза ( окружность таза)

угол наклонения таза

Определение предполагаемого веса плода , что дает судить о перспективах с точки зрения родового акта.

Внутреннее исследование дает представление о:

исключаются различные деформации таза: выступы, опухоли, экзостозы

измерение диагональной конъюгаты и вычислить истинную коньюгату.

Истинную конъюгату можно определить несколькими методами.

Conjugata vera = . Conjugata externa – 8-9 см

Conjugata vera = . Conjugata diagonalis ( в норме 13 см) – 2 – 1.5 см (Что зависит от индекса Соловьева – у толстокостных отнимать 2 см, у тонкокостных отнимаь 1.5 см), от величины лонного сочленения – если лонное сочленение меньше 4 см отнимают 1.5 см, если больше 4 см то отнимают 2 см.

По вертикали ромба Михаэлиса . Conjugata vera = вертикали ромба

современые аппаратные методы : рентгенопельвиометрия, УЗИ. Рентгенопельвиометрия требует качественного аппрата с большим экраном. Рентгенопельвиометрия (предложена Ball, США) позволяет измерить 3 прямых и 3 поперечных размера таза плоскости входа, широкой части, узкой части.

Течение беременности практически без особенностей узкий таз как таковой не приводит к изменению течения берменности. В течнеие беременности имеют значение факторы, приведшие к развитию узкого таза:

угроза прерывания беременности на разных сроках

развитие позднего токсикоза

Осложнение – преждевременное отхождение вод – возникает в родха , являесь следствием узкого таза. Связано это с отсутствием пояса соприкосновения – головка стоит высоко , она не касается равномерно тазового кольца поэтому воды не разделяются на передние и задние – вся масса в начаел родов под нарастающим маточным давлением изливается.

Ведение беременности и родов .

Своевременно профилактировать анеми, гестоз. Обязательна госпитализация в дородовое отделение за 2 недели до родов. Так как на этом этапе беременности нужно поставить вопрос о перспективах для этой женщины с точки зрения ведения родов через естественные родовые пути или плановое кесарево сечение.

Кесарево сечение плановое проводится при 3-4 степени сужения таза по абсолютным показаниям.

Вопрос решается о кесаревом сечении с учетом факторов:

готовы ли родовые пути, зрелая ли шейка

есть ли тенденция и перенашиванию

первородящая 40 лет или 20 лет

анамнез – было ли кесарево сечение или нет.

Как правило показания к кесареву сечению при узком тазе сочетанные.

Преждевременное излитие вод, или ранее

может быть гипоксия плода при выпадении пуповины и так как роды как правило затзяные.

Вторичная слабость родовой деятельности

удлиненине безводного периода – опасноть хорионамнионита ( эндометрит в родах)

длительное стояние головки плода в одной плоскости – нарушение мозгового кровообращение ведет к родовой травме плода: дистрфоические изменения в тканях которые соприкасаются с головкой – некрозы , свищи ( урогенитальные , ректогенитальные).

Клинический узкий таз – невозможность данных родов при данном тазе (например если бы был меньше плод то женщина бы родила и т.п.).

клинический узкий таз имеет свое течение и клиническую картину.

Причины клинически узкого таза:

большинство причин (60%) – это сочетание небольших степеней сужения и крупного плода.

Патологические вставления и предлежание головки: – разгибательные и асинклитические, при небольших сужения и при нормальном тазе – 34%.

Курпные размеры головки и нормальный таз – 10%

органические изменения таза 6%.

Не всегда анатомически узкий таз является причиной клинически узкого таза!

Клиническая картина. Существует классификация степеней клинически узкого таза.

отсутствие продвижения головки при полном открытии шейки матки и хорошей родовой деятельности и отошедших водах то есть есть все уловия для рождения плода но продвижения головки нет.

Вторичная слабость родовой деятельности. Матка истощила свои ресурсы поэтому родостимулирующая терапия в таких условиях является грубой ошибкой.

Потуги при прихатой во вход головке плода. Потуг в норме возникают когда головка спускается на тазовое дно ( и являются рефлекторным ответом на раздражение мышц тазового дна головкой плода). В данном случае потуги возникают в связи с отеком мягких тканей, в связи с длительным стоянием головки в одной плоскости (входа). Отек распространяется на все ткани и возникают рефлекторно потуги. Отек выражается в отеке шейки матки – при влагалищном исследовании как бы уменьшение раскрытия , также отмечается отек наружных гениталий.

Симптом Вастена и Цантгемейстера. Симптом Вастена определяется пальпаторно , симптом Цантгемейстера с помощью тазомера. Обаз направлены на определения соотношения головки и входа в малый таз. Если в норме головка вставляется в малый таз и ниже лонного сочленения ( отрицательный признак Вастена), то при клинически узком тазе головка нависает над лонным сочленением. Признак Вастена вровень – уровень головки и лона на одном уровне. Симптом Цантгемейстера – определение наржуной конъюгаты затем одна пуговка тазомера переставляется на головку, если голвка нависает то второе измерение больше чем наружная коньюгата. Если голвка в полости малого таза, то второе измерение меньше первого. При симптоме вровень – первый и второй замер равны.

Особенности вставления головки: конфигурация, нахождение костей друг на друга, смещение стреловидного шва в сторону – асинклитическое вставление.

Угрожающий разрыв матки – является следствие клинически узкого таза и является самостоятельной формой. Это чрезвычайно поздний признак даже почти осложнение.

Мочеиспускание затруднено, поэтому надо обязательно выпустить мочу катетером. Надо ставить диагноз по особенностям вставления головки.

Клинические особенности течения:

родовой травматизм матери и плода

чремерное растяжение промежности, медленное продвижение головки

слабость родовой деятельности.

В третьем периоде есть угроза возникновения гипотонического кровотечения.

Узкий таз

Узкий таз – акушерское понятие, подразумевающее уменьшение хотя бы одного из размеров женского таза по сравнению с нормой (анатомическое сужение) либо несоответствие размеров таза и плода (функциональное сужение), затрудняющее прохождение плода через костное основание родовых путей. Узкий таз в родах нередко способствует несвоевременному излитию вод, преждевременной отслойке плаценты, аномалиям родовой деятельности, кровотечениям, родовым травмам плода и матери, послеродовым инфекциям. Диагноз узкого таза ставится с помощью наружного осмотра беременной, измерения размеров таза и плода, влагалищного исследования, УЗИ, рентгенопельвиометрии. Ведение родов при узком тазе имеет свои особенности и нередко требует оперативного пособия.

Общие сведения

В акушерстве и гинекологии принято различать анатомически и функционально (клинически) узкий таз. Под анатомически узким тазом понимают уменьшение всех или одного из основных размеров таза (межостного, межвертельного, расстояния между дистальными точками гребней подвздошных костей, наружной конъюгаты) на 1,5-2 или более см. Функционально узким тазом считается несоответствие анатомических размеров таза матери головке плода, что создает препятствия, порой непреодолимые, для рождения ребенка. Т. о., даже нормальный по анатомическим размерам таз может являться функционально узким (при гидроцефалии, крупном плоде) либо, напротив, анатомически суженный таз может быть полноценным в функциональном плане (при недоношенном плоде или его гипотрофии). Анатомически узкий таз диагностируется у 1,0—7,7% женщин; функционально узкий – у 0,6—1,7% беременных.

Причины формирования узкого таза

Формирование анатомически узкого таза у женщины может быть обусловлено многочисленными причинами. В детском возрасте этому могут способствовать врожденные аномалии, ДЦП, недостаточное питание, заболевание рахитом, полиомиелитом. Мужской (андроидный) тип таза встречается при адреногенитальном синдроме (врожденной гиперплазии надпочечников), характеризующимся также другими признаками верилизации. Деформации таза могут быть обусловлены остеомаляцией, туберкулезом и опухолями костей, переломами костей таза, искривлением позвоночника (сколиоз, кифоз, переломы копчика), спондилолистезом, вывихом тазобедренного сустава.

В период пубертата большое влияние на формирование таза оказывает секреция эстрогенов и андрогенов. Эстрогены способствуют росту таза в поперечном размере и его окостенению, андрогены – росту таза и скелета в длину. Поэтому любое гормональное неблагополучие в период полового созревания, приводящее к нарушению соотношения эстрогенов и андрогенов (гипоэстрогения и гиперандрогения), может приводить к формированию узкого таза у девочек-подростков.

Формирование узкого таза тесно связано с подростковой акселерацией, приводящей к быстрому росту длины тела при замедленном увеличении поперечных размеров. На развитие костного скелета девушек оказывают влияние психоэмоциональные перегрузки, стрессы, усиленные спортивные занятия, прием гормонов.

Классификация узкого таза

В акушерской практике наибольшее значение имеет классификация узкого таза по степени сужения и форме. В соответствии с размером истинной конъюгаты выделяют сужение таза 4-х степеней:

  • I степень характеризуется размерами истинной конъюгаты от 11 до 9 см
  • II степень – от 8,9 до 7,5 см
  • III степень – от 7,4 до 6,5 см
  • IV степень — от 6 см и менее. Сегодня в акушерстве чаще приходится сталкиваться со «стертыми» формами узкого таза, т. е. I-II степенями сужения.

Среди наиболее частых форм анатомически узкого таза различают поперечносуженный (45,2%), плоский (простой – 13,6%, плоскорахитический – 6,5% и таз уменьшенной широкой частью полости – 21,8%), общеравномерносуженный (8,5%) типы. К редко встречающимся формам узкого таза (у 4,4% женщин) относятся остеомалятический, воронкообразный, кососуженный и кососмещенный таз, а также формы таза, суженные за счет экзостозов, костных опухолей, переломов костей со смещением и др.

Клиническая гинекология использует также морфорентгенологическую классификацию, основанную на результатах рентгенопельвиометри, согласно которой выделяют гинекоидную (нормальную женскую), андроидную, антропоидную, платипеллоидную формы и различные варианты смешанных форм таза. По размерам различают малый, большой и средний женский таз.

Диагностика узкого таза

В диагностике узкого таза уделяется внимание анамнезу беременной: особенностям развития в детстве и в пубертате, перенесенным болезням и травмам. Для распознавания узкого таза производится наружный осмотр, измерение размеров таза и плода, гинекологическое исследование, УЗИ, рентгенопельвиометрия.

Косвенными признаками, заставляющими думать о наличие узкого таза у женщины, могут служить рост ниже 160 см, укороченные пальцы стоп и кистей (размер обуви гипертрихоз, нарушения менструального цикла и др. При наружном осмотре у первородящих с узким тазом живот нередко имеет остроконечную форму, у повторнородящих наблюдается отвисание живота.

Проведение пельвиометрии позволяет судить о степени суженности таза. При этом обязательными для измерения являются:

1. Поперечные параметры:

  • distantia spinarum (норма – 25-26 см)
  • distantia cristarum (норма – 28-29 см)
  • distantia trochanterica (норма 30-31 см)

2. Прямой размер – conjugata externa (норма – 20-21 см).

3. Размеры пояснично-крестцового ромба Михаэлиса (вертикальная диагональ – 11 см горизонтальная – 10-11 см).

4. Размеры лонного сочленения (норма 4 см).

Также может проводиться определение дополнительных размеров – боковых конъюгат, объема (окружности) таза, угла наклонения таза. На основании полученных размеров вычисляют истинную конъюгату – прямой размер входа в малый таз, являющийся основным критерием суждения о наличии узкого таза.

Рентгенопельвиометрия позволяет более точно определить истинные размеры малого таза с погрешностью 2 мм: плоскость входа, широкую части, узкую части. С помощью УЗИ определяется соразмерность плода и таза матери, предполагаемый вес плода, что чрезвычайно важно для оценки перспективы родов. Путем влагалищного исследования уточняется емкость таза, исключаются деформации (экзостозы, опухоли), определяется величина диагональной конъюгаты и т. д.

Осложнения беременности и родов при узком тазе

Течение беременности при узком тазе может быть неосложненным или сопровождаться угрозой прерывания на разных сроках, развитием гестоза и фетоплацентарной недостаточности. Наличие узкого таза у роженицы при условии средних размеров головки плода, ее хорошей способности к конфигурации и активной родовой деятельности может не нарушать течение родов. Однако роды при узком тазе часто имеют свои характерные осложнения.

Чаще всего наличие узкого таза сопровождается несвоевременным (преждевременным или ранним) излитием околоплодных вод. Несвоевременное вскрытие плодного пузыря и излитие вод нередко влечет за собой выпадение конечностей плода или петель пуповины. Выпавшие ножка или ручка ребенка создают дополнительные препятствия для изгнания плода, повышая риск родовых травм матери и новорожденного. Пережатие головкой выпавшей петли пуповины может привести к острой гипоксии и смерти плода.

Наличие узкого таза способствует неправильному положению (косому, поперечному) и предлежанию плода (тазовому, лобному или лицевому). При узком тазе больше вероятности преждевременной отслойки плаценты, развития слабости или дискоординации родовой деятельности, затяжного характера родов. Длительное течение родов и безводный промежуток обусловливают риски инфицирования с развитием послеродового эндометрита, метротромбофлебита.

При наличии узкого таза длительное стоянием головки плода в одной плоскости приводит к сдавливанию органов малого таза с последующим некрозом тканей и образованием свищей влагалища. При развитии чрезмерно сильной родовой деятельности повышается опасность разрыва промежности, вульвы и влагалища, матки. Нарушение биомеханизма родов нередко приводит к послеродовым кровотечениям и развитию лохиометры, обусловленным плохой сократимостью матки, задержке лохий.

Наличие у роженицы узкого таза практически всегда представляет угрозу для плода: ребенок может родиться в состоянии гипоксии или асфиксии, с нарушением мозгового кровообращения, черепно-спинальными травмами, что потребует в дальнейшем наблюдения невролога или нейрохирурга, проведения реанимационных, лечебных мероприятий и длительной реабилитации.

Тактика родов при узком тазе

Продолжительность гестации при узком тазе в среднем равняется 39 неделям. Обычно женщина госпитализируется в родильное отделение за 2 недели до срока родов. Абсолютными основаниями к проведению кесарева сечения служат III – IV ст. узкого таза, костные опухоли в малом тазу, резкая деформация таза, наличие травм таза в предыдущих родах. Показаниями к плановому оперативному родоразрешению также служит узкий таз I степени в сочетании с тазовым предлежанием, крупным плодом, переношенной беременностью, рубцом на матке, хронической гипоксией плода, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом по сумме показаний.

При I-II ст. анатомически узкого таза в отсутствие отягощающих факторов роды ведутся выжидательно с тщательным контролем динамики, мониторингом кардиотокографии и фонокардиографии плода, профилактикой раннего разрыва плодного пузыря и гипоксии плода. Родостимуляция применяется осторожно. Хирургическое пособие показано в случае выявлении клинически узкого таза при угрозе осложнений для плода и роженицы.

Профилактика формирования узкого таза

Профилактика формирования анатомически узкого таза начинается в детском возрасте и включает в себя обеспечение растущей девочке полноценного питания, рационального режима отдыха и нагрузок, умеренной физической активности; предупреждение травм и деформаций костного скелета. При возникновении гормонального дисбаланса, влияющего на развитие костного таза, необходимо проведение своевременной корригирующей терапии.

Ведение беременности у женщин с узким тазом требует учета возможных рисков для матери и плода. Необходимо недопущение перенашивания беременности; осуществление дородовой госпитализации с целью дообследования, уточнения степени и формы сужения таза, выработки оптимальной тактики родов.

Узкий таз: беременность и роды

Иногда врач ставит диагноз беременной: анатомически узкий таз. Что же это значит?

Итак, анатомический узкий таз — это такой таз, где все размеры или даже один из размеров таза уменьшен на 1.5 — 2 см.

Conjugata vera меньше 10 см. Conjugata vera. Conjugata externa меньше 18 см.

Классификация узкого таза

1. Анатомический узкий таз.

2. Клинический ( функциональный) узкий таз — такой таз, который представляет собой препятствие для данных конкретных родов.

Причины узкого таза

На развитие таза оказывают влияние многие факторы такие как: условия внутрутробного развития, период полового созревания. Скелет человека формируется под действием гормона роста и половых гормонов (женских и мужских). Андрогены способствуют росту таза в длину, а эстрогены способствуют росту в ширину.

Итак, основные причины:

Физическая нагрузка в периоде полового созревания.

Любые забоелвания в периоде созренвания которые протекают с нарушением обмена веществ, истощением и т.п, рахит.

Заболевания костной системы (остеомаляция и т.п.). остеомиелит, костый туберкулез.

Травмы (поражение тазобедренного сустава — укорочение конечности — кососовмещенный таз).

Современные особенности формирования узкого таза

Стертые формы заболевания приводят к труднодиагностируемым узким тазам. Тяжелые заболевания встречаются реже. Чаще встречаются травмы которые приводят к деформации, экзостозы как результат вторичного озаживления, развитие ребенка в среде насыщенной стрессовыми ситуациями — организм постоянно находится в состоянии компенсаторной гиперфункции которая возникает чаще у городских детей (транспорт, семья, учеба, спорт, шейпинг) все это приводит к учащению мускулинизации таза (поперчно-суженый таз).

Все больше стало появляться условий для возникновения клинически узкого таза (причина этого — крупные плода, что является следствием акселерации).

Большие тазы также нарушают биомеханизм родов — быстрые роды — опасность родовой травмы для плода. Чаще встречаются при этом осложнения:

Классификация узкого таза

1. Морфорентгенологическая классификация (по результатам рентгенопельвиометрии).

2. По форме и степени сужения.

Современная классификация часто встречающихся форм:

Поперечносуженый таз 45.2%

таз с уменьшением прямого размреа широкой части 21.8 , при уплощении крестца.

Простой плоский таз 13.6%

общеравномерносуженный таз 8.3% .

плоскорахитический таз 6.8%.

все остальные 4.1%.

Характеристика узкого таза

Поперечносуженный таз:

Удлиненнный крестцовый ромб — вертикаль больше чем горизонталь.

Уменьшение поперечных размеров выхода таза.

Крутое стояние крыльев подвздошных костей ( или малая развернутость).

Узкая лонная дуга то есть малый лонный угол.

При влагалищном исследовании истинная коньюгата нормальных размеров.

Таз с уменьшением прямого размера плоскости широкой части имеет один признак — уменьшение этого размера за счет уплощнеия крестца.

Общеравномерносуженный таз

совершенно правильно сформированный таз у женщины невыского роста правильного телосложения.

Равномерно уменьшены все размеры на 1.5 см.

Плоский таз

Простой плоский таз.

Все прямые размеры уменьшены , это связано с тем что крестец равномерно приближен к лонному сочленению.

Крылья подвздошных костей широко развернуты.

Крестцовый ромб уплощен то есть вертикаль меньше 11 см.

Плоскорахитический таз

Такой таз сформирован в результате рахита, поэтому есть и другие признаки перенесенного рахита — квадратная голова, выражены лобные, теменные, затылочные бугры. Ключицы S-образные, грудная клетка бочкообразная, грудина впалая ( грудь спаожника), в местах прикрепления ребер к грудине выявляются утолщения ( реберные четки). О-образные ноги, Х-образные ноги.

Формирование таза при заболевания рахитом: ребенок лежит в постели из-за отставания в развитии , из-за нарушения в фосфорно-кальциевом обмене костной системы развивается плсокий позвоночник и плоский крестец. Когда ребенок начинает ходить, сидеть возникает резкий изгиб при этом крестец отходит назад и когда ребенок начинает садится крестец становится крючкообразным — крючком вперед направлен копчик.

Изменение угла наклонения крестца — крестец резко отклонен кпереди своим основанием ( мыс крестца) за счет чего уменьшается прямой размер плоскости овхода но своей верхушкой крестец отклоняется назад, поэтому вся остальная полость таза остается емкой — прямые размеры в других плоскостях нормальные или даже увеличены. Крестец заканчивается крючкообразным копчиком.

Крестец может быть описан правильно “четырех У” Колосова:

Значительная выраженность развернутости подвздошных костей. Distantia spinarum= distantia cristarum в отличие от простого плоского таза.

Формы крестцового ромба при узком тазе

Форма крестцового ромба при узких тазах. 1 — нормальный таз; 2 — плоскорахитический таз; 3 — общеравномерносуженный таз; 4 — кососуженный таз.

Степени сужения тазов с уменьшением прямых размеров:

1 степень Conjugata vera меньше 11 см, но больше 9

2 степень 7.5 — 9 см

3 степень 7.5 — 6.5 см возможная плодоразрушающая операция

4 степень менее 6.5 см абсолютно узкий таз, плодоразрушающая операция невозможна.

Диагностика узкого таза

Анамнез: развитие в детстве, в период полового созревания, болезни на протяжении всей жизни.

Наружный осмотр, измерение таза, размеров плода.

Объективное исследование помогает начать сформулировать диагноз.

Рост: женщины при росте менее 145 см обязательно имеют узкий таз.

Телосложение — изгибы позвоночника, осанка, форма ног, длина конечностей.

Характер оволосения ( часто говорит о гормональном дисбалансе), гипертрихоз (усиленный рост волос), рост волос по мужскому типу.

Пельвиометрия: при общеравномерносуженном тазе — форма таза нормальная, но уменьшены все размер. При поперечносуженном тазе вытянутый по вертикали ромб Михаэлиса.

При плоскорахитическом тазе — ромб — верхний треугольник ромба меньше нижнего треугольника.

Наружный осмотр дают информацию о соотношении плода и таза — изменение формы живота. У первородящих с узким тазом ( при хорошем брюшном прессе) имеется остроконечный живот — то есть острым концом направлен в сторону диафрагмы. У повторнородящих при диастазе брюшной стенки наблюдается отвислый живот.

Пальпаторное исследование

Для узкого таза характерно:

неправильное предлежание (тазовое)

высокое стояние головки над входом в таз, индекс Соловьева помогает уточнить цифры размеров таза. Так как у тонкокостных и толстокостных при одинаковых размерах, обнаруженных при наружном исследовании, размеры малого таза могут различаться.

Пельвиометрия

distantia spinarum, cristarum, trochanterica

размеры ромбы Михаэлиса

измерение лонного сочленения (в норме равно 4 см).

объем таза ( окружность таза)

угол наклонения таза

Определение предполагаемого веса плода, что дает судить о перспективах с точки зрения родового акта.

Внутреннее исследование дает представление о:

исключаются различные деформации таза: выступы, опухоли, экзостозы

измерение диагональной конъюгаты и вычислить истинную коньюгату.

Истинную конъюгату можно определить несколькими методами.

Conjugata vera = Conjugata externa — 8-9 см

Conjugata vera = Conjugata diagonalis ( в норме 13 см) — 2 — 1.5 см (Что зависит от индекса Соловьева — у толстокостных отнимать 2 см, у тонкокостных отнимаь 1.5 см), от величины лонного сочленения — если лонное сочленение меньше 4 см отнимают 1.5 см, если больше 4 см то отнимают 2 см.

По вертикали ромба Михаэлиса . Conjugata vera = вертикали ромба

Cовременые аппаратные методы : рентгенопельвиометрия, УЗИ. Рентгенопельвиометрия требует качественного аппрата с большим экраном. Рентгенопельвиометрия (предложена Ball, США) позволяет измерить 3 прямых и 3 поперечных размера таза плоскости входа, широкой части, узкой части.

Беременность при узком тазе

Течение беременности проходит практически без особенностей: узкий таз как таковой не приводит к изменению течения берменности. В течение беременности имеют значение факторы, приведшие к развитию узкого таза:

угроза прерывания беременности на разных сроках

развитие позднего токсикоза

Осложнение — преждевременное отхождение вод, возникает в родах, является следствием узкого таза. Связано это с отсутствием пояса соприкосновения — головка стоит высоко, она не касается равномерно тазового кольца поэтому воды не разделяются на передние и задние — вся масса в начаел родов под нарастающим маточным давлением изливается.

Узкий таз: ведение беременности и родов

Своевременно профилактировать анеми, гестоз. Обязательна госпитализация в дородовое отделение за 2 недели до родов. Так как на этом этапе беременности нужно поставить вопрос о перспективах для этой женщины с точки зрения ведения родов через естественные родовые пути или плановое кесарево сечение.

Как выглядит живот беременной при узком тазе: слева — ослабленные стенки живота при повторной беременности, справа — упругий живот при первой беременности.

Кесарево сечение плановое проводится при 3-4 степени сужения таза по абсолютным показаниям.

Вопрос решается о кесаревом сечении с учетом факторов:

готовы ли родовые пути, зрелая ли шейка

есть ли тенденция к перенашиванию

возраст первородящей 40 лет или 20 лет

анамнез — было ли кесарево сечение или нет.

Как правило показания к кесареву сечению при узком тазе сочетанные.

Особенности периодов родов

Первый период

преждевременное излитие вод, или ранее

может быть гипоксия плода при выпадении пуповины и так как роды как правило затзяные.

вторичная слабость родовой деятельности

удлинение безводного периода — опасность хорионамнионита (эндометрит в родах)

длительное стояние головки плода в одной плоскости — нарушение мозгового кровообращения ведет к родовой травме плода: дистрофические изменения в тканях, которые соприкасаются с головкой — некрозы, свищи (урогенитальные, ректогенитальные).

Второй период

Клинический узкий таз — невозможность данных родов при данном тазе (например если бы был меньше плод то женщина бы родила и т.п.).

клинический узкий таз имеет свое течение и клиническую картину.

Причины клинически узкого таза

большинство причин (60%) — это сочетание небольших степеней сужения и крупного плода.

патологические вставления и предлежание головки: — разгибательные и асинклитические, при небольших сужения и при нормальном тазе — 34%.

крупные размеры головки и нормальный таз — 10%

органические изменения таза 6%.

Не всегда анатомически узкий таз является причиной клинически узкого таза!

Клиническая картина узкого таза в родах

Существует классификация степеней клинически узкого таза.

Отсутствие продвижения головки при полном открытии шейки матки и хорошей родовой деятельности и отошедших водах то есть есть все условия для рождения плода но продвижения головки нет.

Вторичная слабость родовой деятельности. Матка истощила свои ресурсы поэтому родостимулирующая терапия в таких условиях является грубой ошибкой.

Потуги при прихатой во вход головке плода. Потуг в норме возникают когда головка спускается на тазовое дно ( и являются рефлекторным ответом на раздражение мышц тазового дна головкой плода). В данном случае потуги возникают в связи с отеком мягких тканей, в связи с длительным стоянием головки в одной плоскости (входа). Отек распространяется на все ткани и возникают рефлекторно потуги. Отек выражается в отеке шейки матки — при влагалищном исследовании как бы уменьшение раскрытия , также отмечается отек наружных гениталий.

Симптом Вастена и Цантгемейстера. Симптом Вастена определяется пальпаторно , симптом Цантгемейстера с помощью тазомера. Обаз направлены на определения соотношения головки и входа в малый таз. Если в норме головка вставляется в малый таз и ниже лонного сочленения ( отрицательный признак Вастена), то при клинически узком тазе головка нависает над лонным сочленением. Признак Вастена вровень — уровень головки и лона на одном уровне. Симптом Цантгемейстера — определение наржуной конъюгаты затем одна пуговка тазомера переставляется на головку, если голвка нависает то второе измерение больше чем наружная коньюгата. Если головка в полости малого таза, то второе измерение меньше первого. При симптоме вровень — первый и второй замер равны.

Особенности вставления головки: конфигурация, нахождение костей друг на друга, смещение стреловидного шва в сторону — асинклитическое вставление.

Угрожающий разрыв матки — является следствием клинически узкого таза и является самостоятельной формой. Это чрезвычайно поздний признак, даже почти осложнение.

Мочеиспускание затруднено, поэтому надо обязательно выпустить мочу катетером. Надо ставить диагноз по особенностям вставления головки.

Клинические особенности течения родового процесса

родовой травматизм матери и плода

чремерное растяжение промежности, медленное продвижение головки

слабость родовой деятельности.

В третьем периоде есть угроза возникновения гипотонического кровотечения.

Читать еще:  Особенности реакций организма детей на физическую нагрузку
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector
Главная Узкие тазы Причины, способствующие Формированию узкого таза Классификации Основные формы узких тазов Диагностика узкого таза Течение беременности и родов при узком тазе