Клиническая картина пневмонии
Prosimptomy.ru

Медицинский портал

Клиническая картина пневмонии

Пневмония у взрослых

Пневмония – это острое, как правило, инфекционное воспаление легких, при котором поражаются альвеолы и соединительная ткань. В термин «пневмония» входит множество заболеваний с разными причинами, возбудителями и своей клинической картиной. Общее у них то, что все они поражают легкие.

В зависимости от происхождения (от патогена, который ее вызывает) пневмония бывает:

    инфекционная (бактериальная) – ее возбудителями являются бактерии: пневмококки, стафилококки, стрептококки и другие;

вирусная – ее вызывают различные вирусы;

грибковая – ее могут спровоцировать плесневые и дрожжеподобные грибы, пневмоцисты и другие;

  • смешанная – в этом случае легкие могут поразить сразу два и более разных возбудителей.
  • Кроме того, пневмонию могут вызывать гельминты и простейшие.

    Различают пневмонию и по характеру течения:

      острая – она длится от 3 недель до 2 месяцев;

    подострая – 3 – 6 недель;

    хроническая – может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет и даже десятилетий.

    По локации пневмония бывает:

      очаговая – когда поражена небольшая часть легкого, буквально один очаг;

    сегментарная – когда поражен один или несколько сегментов легкого;

    долевая – захватывает долю легкого, например, крупозная пневмония, при которой поражаются альвеолы и прилежащий участок;

    сливная – в этом случае возникает несколько отдельных очагов поражения, которые потом сливаются в единое целое;

  • тотальная – когда поражено все легкое.
  • В зависимости от того, какое легкое поражено, пневмония бывает односторонняя (правосторонняя и левосторонняя) и двусторонняя.

    Пневмония бывает первичная (возникает как самостоятельное заболевание) и вторичная (осложнение других заболеваний).

    Симптомы пневмонии у взрослых

    Развитие пневмонии может идти по разным сценариям.

    Типичная пневмония. На первом этапе у заболевшего повышается температура – до 35,5 – 39.5 °С. Проявляются головные боли, слабость, бессонница, резкие перепады настроения и повышенная потливость.

    На втором этапе появляется кашель – сначала сухой, затем влажный, с обилием мокроты цвета ржавчины. Появляются боли в груди, которые усиливаются при вдохе.

    На третьем этапе проявляются признаки дыхательной недостаточности – одышка и цианоз (посинение кожи) в районе носогубного треугольника. Чаще всего это признаки обширной пневмонии.

    Клиническая симптоматика воспаления легких очень разнообразна, а ее проявление зависит от многих факторов.

    Однако, вне зависимости от типа клинического течения, все симптомы воспаления легких условно можно подразделить на субъективные и объективные.

    Субъективные симптомы или жалобы

    Как правило, о наличии таких симптомов врачу расскажет сам пациент.

    При наличии воспаления легких, пациенты предъявляют первые жалобы на внезапное начало заболевания, которое сопровождается значительным повышением температуры тела, ознобом и повышенной потливостью.

    Так же для человека является характерным наличие жалоб на:

    • недомогание, слабость, быстрая утомляемость, которые являются общими признаками развития интоксикационного синдрома;
    • кашель с отделение мокроты слизисто-гнойного характера или кровохарканьем;
    • боль в грудной клетке.

    Объективные симптомы или данные, полученные при осмотре и клиническом исследовании

    При объективном обследовании пациента врачом дополнительно могут быть выявлены такие симптомы, как:

    • притупление легочного звука;
    • ослабление голосового дрожания и бронхофонии;
    • ослабленное везикулярное или бронхиальное дыхание;
    • крепитация;
    • влажные мелкопузырчатые хрипы;
    • шум трения плевры;

    Дополнительную информацию дают методы инструментальных и лабораторных исследований.

    Основным и наиболее информативным методом исследования является рентгенография.

    Рентгенологические признаки поражения легких проявляются в виде затемнения пораженных участков легочной ткани.

    При общем клиническом анализе крови наиболее характерным является наличие признаков воспалительного процесса: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, нейтрофилез и повышенное СОЭ.

    Интоксикационный синдром

    Общий интоксикационный синдром характерен для большинства больных и проявляется немотивированной и прогрессирующей слабостью, недомоганием, быстрой утомляемостью и снижением работоспособности, повышенной потливостью (преимущественно ночью и после незначительных нагрузок), снижением или отсутствием аппетита (особенно в разгаре болезни), болью в мышцах и суставах, а также головной болью.

    Повышенная температура тела, лихорадка

    Температурная кривая при пневмонии носит постоянный характер, с незначительными колебаниями утром и вечером, в диапазоне 38-39 градусов.

    Длительность повышенной температуры тела зависит от обширности поражения легочной ткани, адекватности терапии и исходного состояния здоровья больного.

    Наиболее характерным признаком пневмонии является кашель. Он может быть сухим или влажным.

    Как правило, вначале беспокоит сухой кашель, человек начинает все чаще и чаще подкашливать, а на вторые-третьи сутки появляется трудно отделяемая мокрота слизистого или слизисто-гнойного характера.

    При прогрессировании пневмонии или пневмококковой ее этиологии возможно кровохарканье (отхождение «ржавой» мокроты).

    Болевой синдром

    Боль в грудной клетке характерна в большей мере для долевой (крупозной) пневмонии. Боль может носить различную степень интенсивности, но чаще всего достаточно выраженную, появляется внезапно, усиливается при глубоком дыхании и кашле.

    Если болевой синдром достаточно выраженный (в процесс вовлекается поражение плевры и межреберных нервов), можно заметить отставание грудной клетки на стороне поражения, так как пациент старается щадить ее и придерживает рукой или вынужденным положением тела. Для очаговой пневмонии данный симптом менее характерен или отсутствует вовсе.

    Одышка

    Одышка и прогрессирующая дыхательная недостаточность первые симптомы поражения легочной ткани при пневмонии.

    Человек начинает испытывать нехватку воздуха и неполноценность дыхания, частота дыхательных движений возрастает до 30-40 в минуту, при вдохе задействуются дополнительные мышцы (раздуваются крылья носа, втягиваются межреберные мышцы и сильнее сокращаются мышцы передней брюшной стенки).

    При тяжелом течении и быстром прогрессировании пневмонии возможно развитие острой дыхательной недостаточности.

    Физикальные симптомы пневмонии

    Наиболее объективными и характерными признаками пневмонии являются физикальные симптомы поражения легочной ткани.

    Перкуторный симптом

    Определяется притупление перкуторного звука на стороне поражения.

    Этот признак может быть затруднительно диагностирован при очаговой пневмонии, особенно в глубоко лежащих отделах, при его незначительных размерах и у людей повышенного питания, поскольку перкуторный звук не будет доходить до зоны поражения.

    Также характерно усиление голосового дрожания над очагом поражения, поскольку легочная ткань становится более плотной.

    Читать еще:  Стоит ли их удалять волосы в интимных местах?

    Аускультативный симптом

    Самым типичным симптомом пневмонии является крепитация. Это характерный звук, выслушивающийся над очагом поражения, напоминает мелкий треск или звук ходьбы по снегу и обусловлен разлипанием стенок альвеол при вдохе, которые при выдохе смыкаются ввиду наличия внутри них воспалительного экссудата.

    Феномен крепитации характерен только для начала пневмонии и на этапе ее разрешения. В разгаре болезни крепитация не выслушивается, поскольку не только стенки альвеол заполняются воспалительной жидкости, но и в самом их просвете накаливается ее достаточное количество и этот аускультативный признак невозможен.

    В редких случаях можно выслушать крепитацию на протяжении всего заболевания, но это свидетельствует только о вовлечении в процесс других участков и различных этапах их протекания.

    Следует помнить, что крепитация характерна и для других состояний кроме пневмонии.

    Ее можно выслушать у постельных больных (длительно находящихся в горизонтальном положении), у пожилых людей после сна и некоторых других состояниях.

    Но, такая крепитация исчезает при нескольких глубоких вдохах и свидетельствует о застойных явлениях и гиповентиляции легких по другим причинам, а не наличии в них воспалительного процесса, т.е. пневмонии.

    Кроме крепитации над очагом воспаления выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Этот признак не является патогномоничным симптомом воспаления легочной ткани, а может указывать только на сопутствующую бронхопневмонию.

    Влажные хрипы различной интенсивности (мелко/средне/крупнопузырчатые) характерны для пневмонии, которая развивается на фоне хронического бронхита и они выслушиваются не в определенном месте инфильтрации, а диффузно над несколькими участками легких.

    При развитии плевропневмонии прослушивается шум трения плевры над участком воспаления, который нуждается в дифференциальной диагностике непосредственно с крепитацией и хрипами.

    Атипичная пневмония

    Стоит помнить, что возможно и бессимптомное, или атипичное протекание пневмонии, особенно у лиц пожилого возраста, при наличии иммунодефицита или других хронических заболеваний у человека, в частности бронхо-легочной системы.

    У таких пациентов клиническая картина пневмонии может быть стертой или на первый план выходят признаки других заболеваний, а тяжесть состояния будет обусловлена прогрессирующей и нелеченой пневмонией.

    Заключение

    Своевременное обращение за медицинской помощью при подозрении на воспаление легких является залогом успешного лечения.

    Следует помнить, что заниматься самолечением при пневмонии может быть очень опасно, т.к. в случае возникновения осложнений или молниеносного протекания заболевания, неправильная терапия может привести к летальному исходу.

    «У этой пневмонии очень характерная картина». Зачем объединять стационары и как работают тесты на Cov >

    Как вы относитесь к объединению стационаров?

    Александр Ванюков. Фото: Фейсбук

    — Это именно то, чего мы добивались. Ведь как все изначально выглядело? Приезжала скорая, видела симптомы пневмонии и, независимо от ее этиологии, которую на месте все равно не установить, везла человека сначала в одну пяти клиник Москвы. Дальше теоретически, если фиксировалось, что это COVID, то его переводили в COVID-центры.

    Но результата теста надо еще дождаться. Сначала он делался неделю, теперь это занимает 2–3 дня, но все равно человек лежит там, куда его привезла скорая. А потом уже нет смысла куда-то его переводить, да и не всегда это возможно. Получается, что COVID-центры стоят полупустые, а мы переполнены с горкой. Сейчас, как я понимаю, изменилась маршрутизация: человека могут повезти в COVID-центр или в стационар, распределив нагрузку между ними. Таким образом этих пациентов будут принимать не пять стационаров в городе, а все-таки все 18, которые заточены на COVID.

    Но в COVID-центрах у врачей иные средства индивидуальной защиты, они иначе оснащены.

    — Нет, это не так. Защищены мы абсолютно одинаково, потому что изначально не знаем, кто к нам приедет. Мы любого пациента расцениваем как потенциально инфицированного, поэтому все меры приняты. Разницы в экипировке между нами и той же Коммунаркой нет. И в стратегии лечения тоже, потому что лечить мы все равно начинаем раньше, чем приходит тест. Как только видим характерную клиническую картину на КТ, то начинаем противовирусную терапию. А дальше смотрим — если это все-таки COVID, то подключаем более тяжелые препараты.

    А есть препараты, которые здесь помогают? Я слышала, что либо человек сам выздоравливает, либо его сажают на искусственную вентиляцию легких.

    — Какой-то доказанной терапии, которая действует точно на COVID-ассоциированную пневмонию, не существует, это правда. Что отчасти упрощает жизнь, поскольку стартовое лечение одинаковое. Собственно, COVID в ряде случаев просто характеризуется более тяжелым течением. С того момента, как мы его верифицируем, у нас уже есть разработанная схема, потому что здесь нам повезло, мы впрыгнули в этот поезд последними, и нам уже достаются наработки от западных коллег.

    Тесты важны, но делать их всем нет смысла

    — Давайте вернемся к тестам. Говорят, что в 30% случаев они не дают точного результата, и Роспотребнадзор это признал.

    — Насколько я знаю, те тесты, которые нам доступны, — это ПЦР-диагностика мазков. Есть два вида тестов, для одних нужна концентрация материала 10 в пятой степени, другим — 10 в третьей степени. Изначально были доступны только первые тесты, у них чуть хуже чувствительность, потому что в самом начале заболевания концентрация вирусного генетического материала могла быть невелика. Это первое.

    Второе — производительность этих тест-систем довольно низкая, и обеспечить всех этими тестами просто физически не получалось. Семь дней проходило, пока мы получали результат. К тому же при ПЦР результат очень зависит от того, как взят мазок, откуда — технически нужно все провести точно, чтобы было достаточно материала для исследования. Но в гонке и суматохе это не всегда получалось. Отсюда такой разброс результатов. Приходит сначала отрицательный результат, потом положительный, потом опять отрицательный, и какой-то регулярности в этом анализе нет.

    Но сейчас наконец-то получила регистрационное удостоверение новая система, там чувствительность гораздо выше.

    — То есть, вы, даже имея результат теста, зачастую не знаете, лежит пациент у вас с пневмонией или с COVID?

    — Для клинициста тест, скорее, подтверждает его догадки, потому что у этой пневмонии есть очень характерная КТ-картина, есть клиническая картина. Поскольку это лечение не специфическое, то на тактику тест не влияет. Больше влияет на эпидемиологию, с точки зрения заразности и распространения этого вируса, но не на внутрибольничный подход.

    — Тогда валидные результаты тестов вообще не важны? Если человеку плохо, то лечим от пневмонии, если течение тяжелое — сажаем на аппарат?

    — Нет, вы все-таки упрощаете. Наоборот, мы стараемся как можно дольше оттягивать решение о переводе на искусственную вентиляцию, потому что оно резко ухудшает прогноз. Там довольно много побочных нюансов.

    Тестирование необходимо, скорее, для тех, кто переболевает в более легкой форме, для того чтобы мы знали, что они контактные, а значит, нужно ограничить их круг общения, чтобы остановить распространение этой заразы. Если результат положительный и мы ему доверяем, то надо изолировать всех, кто с человеком жил. Если отрицательный, то все проще. Поэтому тесты важны, но делать их всем подряд вообще нет смысла.

    Вот вы получили результат теста. Что дальше?

    — Мы дважды перепроверяем его — теперь это занимает три дня — и на четвертый день выписываем пациента. Более того, мы стараемся людей, которые переносят заболевание легко, даже с положительным тестом переводить на домашнюю изоляцию и на лечение дома, им не нужно находиться в стационаре.

    То есть, человека с подтвержденным COVID вы можете через три дня выписать, а человека с пневмонией — оставить? Где логика?

    Читать еще:  Воротная вена печени

    — Логика в том, что мы прежде всего ориентируемся на клиническую картину. Больного с тяжелым течением мы в любом случае не станем отправлять домой, независимо от диагноза.

    Один пациент с коронавирусом заражает от 2 до 7 человек

    — Какова заразность COVID по вашим личным наблюдениям? Один человек заражает троих или больше?

    — Есть международные публикации, которые утверждают, что один человек может заразить от 2 до 7 человек одновременно. А личные наблюдения тут не показательны.­ Один человек пришел в офис — и заразил 40 человек. А другой проехал в метро — и никого не заразил. Или заразил, но мы этого не знаем.

    — Я понимаю, что сужу сейчас как обыватель, но если один человек заражает троих, то почему весь мир полег с этим COVID? Скорость заражения чуть выше, чем у гриппа и гораздо ниже, чем, например, у кори.

    — Но корь все-таки контролируемая инфекция, и большинство населения по счастью привито, поэтому она не распространяется, как грипп, против которого фактически нет иммунитета, поэтому мы можем раз в год спокойно им болеть.

    По сути, COVID — это та же вирусная инфекция, которая обладает гораздо более критическими осложнениями. Если бы не это, то мы бы и внимания не обратили. Ну ОРВИ и ОРВИ — сколько их появляется, никто не считает. И болеют ими примерно одинаково. А тут — по-новому. Поэтому весь мир всполошился и пытается распространение этой эпидемии остановить. Казалось бы, зачем? Пусть население переболеет и приобретут иммунитет.

    Но при том количестве пневмоний, которое дает это конкретное ОРВИ, опасность заключается в том, что их будет очень много в один момент. Число коек не рассчитано на такой взрывной рост. Задача не в том, чтобы никто не заболел, а в том, чтобы в городе на 5 тысяч реанимационных коек не пришлось 10 тысяч человек.

    — Чтобы экспонента не шла круто вверх, ее надо пригасить.

    — Да, как бы свалить шпиль.

    И что, получается?

    — Не знаю, выходили ли вы вчера на улицу? Я езжу на работу каждый день и вижу, что период самоизоляции для Москвы, похоже, закончился, потому что со вчерашнего дня тут все те же самые пробки, что и всегда. Вроде бы дали разрешение выходить на работу тем, кому это очень нужно. Поскольку четких критериев нет, то нужно всем.

    По-прежнему закрыты кое-какие магазины и рестораны, но все остальные, кто не может удаленно работать, потихонечку выползли. Что, честно говоря, настораживает. Это значит, что мы сейчас получим всплеск, а справимся мы с ним или нет, время покажет.

    Воспаление легких: коротко о главном

    Классификация пневмоний, клинические проявления и современные методы терапии

    В преддверии зимы вспомним самое важное о внебольничных пневмониях (ВП), чтобы вовремя заподозрить и распознать это серьезное заболевание. Оно возникает во внебольничных условиях (вне стационара, либо в первые 48 часов пребывания в стационаре, либо у пациентов, не находившихся в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения 14 суток и более).

    Современная классификация внебольничных пневмоний:

    a. Первичная — пневмония, развившаяся как самостоятельное заболевание

    b. Вторичная — пневмония, развившаяся на фоне другого заболевания, например гриппа

    a. Односторонняя (левосторонняя и правосторонняя пневмония)

    b. Двусторонняя

    По объему вовлеченных в воспаление тканей выделяют следующие виды пневмонии легких у взрослых и детей:

    a. Очаговая — очаг воспаления небольшой (бронхопневмония — с поражением бронхов и респираторных отделов)

    b. Сегментарная — с вовлечением одного или нескольких сегментов легкого

    c. Долевая — с поражением доли легкого (крупозная пневмония — с поражением альвеол и части плевры)

    d. Сливная — при слиянии очагов в более крупные

    e. Тотальная — поражение всего легкого

    В зависимости от этиологии и особенностей пациента:

    a. Типичная (у пациентов в отсутствие выраженных нарушений иммунитета):

    • Бактериальная
    • Вирусная пневмония
    • Грибковая
    • Микобактериальная
    • Паразитарная

    b. У пациентов с выраженным нарушением иммунитета:

    • У пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита
    • У пациентов с прочими заболеваниями и патологическими состояниями

    c. Аспирационная пневмония/абсцесс легкого/воспаление легких (одного легкого)

    Особенности внебольничной пневмонии

    Определение возбудителя зачастую является затруднительной задачей вследствие сложностей получении субстрата для проведения диагностики и часто отсутствия достаточного времени на дополнительную диагностику. Кроме того, у пациентов часто развивается смешанная инфекция.

    Наиболее частым возбудителем бактериальной инфекции (30–50 % случаев) является пневмококк Streptococcus pneumoniae. На долю так называемых атипичных штаммов, не определяемых при бактериоскопии и посеве на обычные питательные среды, приходится до 30 % случаев заболевания (Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila). 3–5 % случаев бактериальной пневмонии связано с редкими возбудителями (Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, другие энтеробактерии). Чрезвычайно редко внебольничная пневмония может быть вызвана Pseudomonas aeruginosa (при наличии бронхоэктазов или у пациентов с муковисцидозом).

    Вирусные формы ВП вызываются респираторными вирусами: вирус гриппа, коронавирусы, риносинцитиальный вирус, метапневмовирус человека, бокавирус человека. В большинстве случаев респираторные вирусы, вызывают пневмонию легкого течения с самоограничивающимся характером, однако у лиц пожилого и старческого возраста, при наличии сопутствующих бронхолегочных, сердечно-сосудистых заболеваний или вторичного иммунодефицита, возможно развитие тяжелых, угрожающих жизни осложнений.

    Вторичная бактериальная пневмония может быть осложнением первичного вирусного поражения легких или самостоятельным поздним осложнением гриппа.

    Клиника

    Данные физикального обследования:

    1. Может отмечаться асимметричная экскурсия грудной клетки
    2. Укорочение (тупость) перкуторного звука над очагом воспаления
    3. Локально выслушиваемое бронхиальное дыхание
    4. Фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации
    5. Усиление бронхофонии и голосового дрожания

    Лабораторно-инструментальная диагностика

    В анализе крови пациента возможны следующие изменения:

    • Лейкоцитоз или лейкопения
    • Нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы
    • Повышение СОЭ
    • Повышение острофазовых реактантов (СРБ, фибриноген, прокальцитониновый тест). Прочие изменения в биохимическом анализе крови могут свидетельствовать о декомпенсации со стороны других органов и систем

    Определение газов артериальной крови/пульсоксиметрия проводится пациентам с признаками дыхательной недостаточности, массивным выпотом, развитием ВП на фоне хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Снижение PaO2 ниже 60 мм рт. ст. является неблагоприятным прогностическим признаком и указывает на необходимость помещения пациента в отделение интенсивной терапии (ОИТ).

    Проводят бактериоскопию мокроты пациента для выявления возбудителя, посев мокроты на питательные среды с определением чувствительности к антибиотикам. Для тяжелых пациентов рекомендован забор венозной крови для посева гемокультур (2 образца крови из 2 разных вен, объем образцов — не менее 10 мл), ПЦР-исследование, серологическая диагностика для выявления респираторных вирусов, атипичных возбудителей бактериальной пневмонии.

    При рентгенологическом исследовании легких обычно выявляют очагово-инфильтративные изменения и плевральный выпот. КТ органов грудной клетки может быть целесообразной альтернативой рентгенографии в ряде ситуаций:

    • При наличии очевидной клинической симптоматики пневомнии и отсутствии изменений на рентгенограмме
    • В случаях, когда при обследовании больного с предполагаемой пневмонией выявлены нетипичные изменения (обтурационный ателектаз, инфаркт легкого при ТЭЛА, абсцесс легкого и пр.)
    • Рецидивирующая пневмония, при которой инфильтративные изменения возникают в одной и той же доле (сегменте), или затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает 4 недели

    Фиброоптическую бронхоскопию с количественной оценкой микробной обсемененности полученного материала или другую инвазивную диагностику (транстрахеальная аспирация, трансторакальная биопсия) проводят при подозрении на туберкулез легких при отсутствии продуктивного кашля, а также при обструкции бронха бронхогенной карциномой или инородным телом

    Если у пациента имеется плевральный выпот и есть условия для безопасного проведения плевральной пункции, необходимо проводить исследование плевральной жидкости: подсчет лейкоцитов с лейкоцитарной формулой; определение рН, активности лактатдегидрогеназы, содержания белка; окрашивание мазков по Граму; посев с целью выявления аэробов, анаэробов и микобактерий.

    Читать еще:  Рецепты от кашля с яичным желтком

    Лечение

    Принципиально важно определить тактику ведения пациента — должен ли он быть госпитализирован или возможно проведение лечения в амбулаторных условиях. Для этих целей можно использовать шкалу CURB-65/CRB-65, предполагающую оценку ряда показателей (наличие — 1 балл, отсутствие — 0):

    C — нарушение сознания

    U — азот мочевины крови более 7 ммоль/л (не учитывается в CRB-65)

    R — ЧДД ≥ 30 в мин.

    B — систолическое АД Источники

    1. Lim W. S. et al. Committee of the BTS Standards of Care Committee. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax, 2009. — V. 64. — Suppl 3.
    2. Mandell L. A. et al. Infectious Diseases Society of America; American Thoracic Society. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis, 2007. — N. 44. — Suppl 2. — S. 27–72.
    3. NICE. National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia in adults: diagnosis and management. 2014. http://www.nice.org.uk/guidance/cg191
    4. Watkins R. R., Lemonovich T. L. Diagnosis and management of community-acquired pneumonia in adults. Am Fam Physician, 2011. — V. 83. — N. 11. — P. 1299–1306.
    5. Ноников В. Е. Диагностика и лечение внебольничных пневмоний. Лечащий врач, 2001. — № 08/01.
    6. Пульмонология: национальное руководство/под ред. А. Г. Чучалина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
    7. Чучалин А. Г. и др. Пульмонология. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Российское респираторное общество Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ). Инфекционные болезни, 2013 — № 2.

    Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

    Клиническая картина пневмоний

    Клиническую картину определяют:

    • место инфицирования (дома или в стационаре);
    • возраст больного и основные перенесенные болезни;
    • вид и проявления (типичные или нетипичные);
    • локализация пневмонии и рентгенологические данные (сегментарная, долевая, очаговая, интерстициальная, абсцедирующая или с участием плевры).

    В настоящее время изменилось клиническое течение пневмонии: повысилась частота атипичных пневмоний, у каждого третьего больного отмечается ее затяжное течение, качество диагностики пневмонии остается по-прежнему невысоким. План обследования больного пневмонией включает проведение обязательных методов (физикальный осмотр, рентгенография в двух проекциях, общий и биохимический анализы крови, общие анализы мочи и мокроты), дополнительных (оценка вентиляции, бактериологическое исследование мокроты, бронхоскопия, когда после рентгенологического обследования легких диагноз не ясен) и факультативных (иммунограмма).

    Основными клиническими синдромами пневмонии являются:

    • интоксикационный,
    • общих воспалительных изменений,
    • поражений легочной ткани,
    • вовлечения других органов и систем.

    Кардинальные симптомы пневмонии следующие: кашель (сухой, продуктивный), боли в грудной клетке; озноб; лихорадка; появление или усиление одышки напряжения; звучные, мелкопузырчатые, влажные хрипы над зоной поражения. Дополнительно определяются (как и при других инфекционных заболеваниях) недомогание, анорексия, ознобы, миалгия, артралгия и головная боль. Обычно пневмонии предшествует вирусная, микоплазменная инфекция.

    У больных со стафилококковой или пневмококковой пневмонией может резко ухудшиться состояние в течение нескольких часов и, наоборот, больные микоплазменной пневмонией могут иметь симптоматику 2-3 недели.

    Иногда нереспираторные симптомы могут доминировать и маскировать диагноз пневмонии. Так, заметное нарушение сознания может быть при легионеллезной пневмонии, а поражение нижней доли может давать острую почечную или брюшную симптоматику. Поэтому рентгенологическое обследование легких весьма важно в диагностике «острого живота». Так, в одной из английских клиник из 145 детей с долевой пневмонией у 5 диагноз при поступлении был «острый аппендицит». У больных пожилого возраста классические симптомы пневмонии могут отсутствовать или может появиться только тахикардия и повыситься АД.

    Респираторные симптомы при пневмонии могут варьировать, но классические включают кашель почти у всех больных, изменение характера дыхания у 2/3, плевральные боли у 60 % , появление «новой» мокроты у 50 % и кровохарканья у 15 % больных. На ранних стадиях пневмонии мокрота обычно вязкая, скудная или ее может вообще не быть при атипичной пневмонии.

    При постановке диагноза пневмонии важна оценка эпидемической обстановки: учет времени года, места, профессионального анамнеза. Так, спонтанная «вспышка» пневмонии среди членов семьи не похожа на обычную пневмонию, а может указывать на микоплазменную или вирусную пневмонию.

    Возраст больного, его социальный статус, наличие сопутствующих заболеваний могут предрасполагать к развитию специфических пневмоний. Так, микоплазменная пневмония чаще встречается среди молодых, здоровых лиц. Пневмококковая пневмония может возникать в любом возрасте. Гр− бациллярная инфекция доминирует в пожилом возрасте или у тяжелых больных. Обычно «пиогенная» пневмония развивается у больных с сопутствующими тяжелыми заболеваниями. В целом симптомы пневмонии чаще неспецифические и их оценка должна проводиться на базе физикального осмотра.

    Физикальный осмотр больного пневмонией должен быть полным, с определением ЧД (частоты дыхания), нарушения дыхательных экскурсий, тупости при перкуссии, ослабленного везикулярного или бронхиального дыхания. Иногда ключ к диагнозу пневмонии может лежать вне дыхательных путей. Так, поражения кожи (мультиформная эритема, узловатая эритема) предполагают микоплазменную пневмонию, но может быть туберкулез легких или грибковое поражение легких. Наличие брадикардии на фоне высокой лихорадки может быть при легионеллезной и микоплазменной пневмонии (в норме при повышении температуры тела на 1 °С ЧСС повышается на 10 в минуту). Врач должен выявить не только ведущие симптомы пневмонии, но и проявления осложнений (плевральный выпот, эндокардит, артрит, поражение ЦНС).

    Обязательный объем исследований включает:

    • общий анализ крови и мочи,
    • биохимический (ACT, AЛТ, билирубин) анализ крови,
    • рентгенографию легких,
    • бактериоскопию мазка мокроты с окраской по Граму,
    • посев мокроты с количественной оценкой, делением флоры и ее чувствительности к антибиотикам.

    Эти анализы должны быть сделаны у всех больных с подозрением на пневмонию. Так, число лейкоцитов в периферической крови – важный тест, который помогает различать инфекцию, вызванную типичными бактериями. Нормальное число лейкоцитов (или только небольшое значение) часто бывает при микоплазменной пневмонии. Выраженный лейкоцитоз указывает на пневмонию, вызванную гемофильной палочкой, пневмококком и Гр− бациллами. Уменьшение числа лейкоцитов может свидетельствовать о локальной или метастатической инфекции.

    Наличие пневмонии и ее выраженность могут быть верифицированы рентгенографией легких в двух проекциях. Однако в начальный период пневмонии рентгенологические изменения могут быть очень слабые или вообще отсутствовать у лиц с лейкопенией. Врач не должен «уходить» от диагноза пневмонии при наличии минимальных сдвигов на рентгенограмме легких.

    Все рентгенограммы грудной клетки должны быть сделаны в динамике для переоценки фокуса поражения и характера инфильтрата, а также для верификации наличия или отсутствия плеврального выпота, полости, аденопатии, кальцификации, смещения средостения и объема легкого. Так, аспирационная (анаэробная) пневмония чаще поражает задний сегмент верхней доли или верхний сегмент правого легкого, возможно поражение сразу обеих этих зон. Инфекция, развивающаяся из гематогенных источников, проявляется на рентгеновском снимке обычно множественными, округлыми инфильтратами, число которых увеличивается на последующих снимках легких.

    После постановки диагноза пневмонии нет необходимости проводить серию рентгеновских снимков у больного с хорошим клиническим улучшением. Последующие рентгеновские снимки показаны для документирования разрешения инфильтрации, исключения возможно имеющегося бронхогенного рака, оценки остаточных изменений и фиброза.

    По показаниям проводят:

    • посев крови (только у тяжелых больных с лихорадкой и ознобами);
    • исследование функции внешнего дыхания (ФВД) при нарушениях вентиляции;
    • исследование кислотно-щелочного баланса (КЩБ) крови и плевральную пункцию у тяжелых пациентов с острой дыхательной недостаточностью;
    • компьютерную томографию (КТ) при подозрении на рак легких или деструкцию;
    • серологические тесты при атипичных пневмониях;
    • иммунограмму лицам с иммунодефицитом различного генеза;
    • бронхоскопию при подозрении на рак легких или наличии затяжного течения пневмонии.

    Вы читаете пособие по пневмониям, написанное профессором БГМУ А. Э. Макаревичем.

    Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector