Муссирующий и старческий делирий
Prosimptomy.ru

Медицинский портал

Муссирующий и старческий делирий

Старческий делирий

  • Пансионат для пожилых людей /
  • Статьи /
  • Старческий делирий

Старческий делирий

Старческий делирий – это один из часто встречающихся симптомов слабоумия. Он характеризуется тревожным состоянием, вызываемым слабыми галлюцинациями.

Делирий может наблюдаться у больных, находящихся в стационаре с любым диагнозом, он развивается в 20-30% случаях. Послеоперационный делирий (после открытых операций на сердце) патология возникает у трети пациентов, после переломов шейки бедра – у половины. Реже всего заболевание диагностируется у пациентов, находящихся в доме престарелых (1-2%).

Как развивается старческий делирий

Развивается старческий делирий преимущественно после 65 лет в связи со старением организма, изношенностью органов и сосудов. В основе развития патологического состояния лежат возрастные атрофические необратимые процессы, происходящие в головном мозгу. Спусковым механизмом к старту заболевания может быть наследственность, нейроинфекции, травмы, особенно черепно-мозговые, тяжелые соматические расстройства, алкоголизм, злоупотребление лекарственными средствами, табаком, наркотиками, плохие условия жизни, неудовлетворительная экологическая обстановка.

Нередко делирий развивается после сильного стресса. Первоначально распознать заболевание довольно сложно. Больные жалуются на ночные кошмары, и родственники стараются просто помочь пожилому человеку наладить сон. Если быть внимательнее к больному, то можно заметить и другие симптомы. Человек перестает логично мыслить, критически относиться к тому, что его тревожит.

К сожалению, старческий делирий полностью меняет жизнь в худшую сторону не только самого больного, но и его родственников. Иметь дома человека с таким диагнозом – это огромная ответственность, тяжелые заботы и немалые расходы.

Симптомы и виды заболевания

На ранней стадии заподозрить заболевания позволяет наличие предвестников. Обычно к вечеру больной становится тревожнее, он с трудом засыпает, его часто мучает бессонница. Человек начинает путать события, он может рассказывать, что к нему приходили знакомые, которые отрицают эти факты или рассказывать истории из своей молодости, которых никогда не было.

Со стороны это выглядит, как будто пожилому человеку что-то приснилось, или он просто забыл, события своей жизни, перепутал. А ведь это первые симптомы и если начать лечение, то можно отсрочить явные проявления болезни.

Старческий делирий, который является проявлением слабоумия, характеризуется также утратой приобретенных за всю жизнь навыков, знаний. Различают три формы заболевания:

Чаще всего (у половины пациентов) встречается смешанная форма делирия, прогноз у нее неблагоприятный. Ухудшается состояние человека к вечеру и в ночное время, в дневное время дееспособность может восстанавливаться. А в целом, течение болезни часто непредсказуемо.

Наши пансионаты:

У пациентов с гиперактивной формой (15-21%) повышена психомоторика, наблюдается дрожание рук, расширение зрачков, сердцебиение, повышенная потливость, страх, тревога, сухость во рту, галлюцинации, кошмарные сны. Часто бывает непроизвольное мочеиспускание и дефекация, отмечается непереносимость света и звука, дезориентация в пространстве. Такое поведение представляет угрозу: больной может сломать бедро, совершить суицид, может развиться сердечнососудистый коллапс. Начинается и заканчивается приступ внезапно, продолжается несколько часов или дней, помнить этот период больной будет фрагментами или почти ничего не будет помнить. Если человека не выведут из приступа, то оно может погибнуть. За такими пациентами крайне трудно ухаживать, поскольку симптоматика меняется несколько раз на протяжении суток.

Синдром делирия при гипоактивной форме характеризуется стертой клинической картиной, отмечаются депрессии, плохая концентрация внимания, неспособность мыслить критически. У таких больных часто возникает общее истощение организма и пролежни. Психомоторными расстройствами не страдает только 4-14% больных. При тяжелом течении наблюдается помрачение сознания, когда больные начинают выполнять монотонные действия, связанные с прошлой работой (шьют, набирают текст, пишут, убираются, крутят руль и так далее). В этот период никакой контакт с ними невозможен. В глубокой стадии болезни человек не реагирует на внешние раздражители, бредит, издает странные звуки, взгляд постоянно устремлен в пространство.

Лечение и диагностика

С возрастом поражения кровеносных сосудов только ухудшаются (атеросклероз, гипертония), поэтому сосудистый делирий, к сожалению, невозможно вылечить. Общеоздоровительные процедуры, диета, правильный образ жизни, отказ от вредных привычек и некоторые препараты улучшающие обменные процессы в клетках головного мозга, помогают поддерживать состояние больного.

Во время приступа применяются симптоматические препараты: транквилизаторы, снижающие возбуждение, витамины группы В, глюкоза. Главное – вывести больного из приступа. Поскольку приступ может начаться внезапно, больных с делирием оставлять одних нельзя. При возникновении галлюцинаций они могут стать агрессивны или, наоборот, впасть в депрессию. Нередко в таком состоянии больные кончали жизнь самоубийством, оказывали серьезное сопротивление людям, которые хотели им помочь.

В случае со старческим делирием основной упор делается на правильном уходе. Эта категория больных очень тяжелая и чтобы ухаживать за ними и находить контакт, нужны профессиональные навыки и практический опыт. Опасно оставлять их без присмотра и в то же время жить с ними очень сложно, особенно если в семье есть дети.

Обеспечить хороший уход могут в частном пансионате для пожилых людей. Квалифицированный персонал, который знает, как обращаться с пациентами, у которых делирий, сможет круглосуточно присматривать за больным. В случае развития приступа будет вовремя оказана помощь. Диетическое питание, размеренный спокойный ритм жизни в пансионате, благоприятно влияют на пожилого человека, и не позволяют заболеванию быстро прогрессировать.

Возможно ли излечить старческий делирий?

Содержание

Так уж распорядилась матушка-природа, что человек вынужден постепенно стареть. Подходя к новому этапу своей жизни, человек иногда задумывается над тем, что его ждет дальше. В лучшем случае остаток дней проходит в добром здравии и однообразных будничных заботах. А в худшем — наступает старческий делирий, способный перевернуть всю жизнь с ног на голову и принести немалые заботы близким людям.

Что представляет собой этот недуг? Старение организма сопровождается безвозвратными изменениями в работе всех органов и систем, особенно головного мозга. На фоне внутренних болезней, алкоголизма, травм у людей начинает развиваться деменция (слабоумие), характеризующаяся утратой приобретенных навыков и знаний. Старческий делирий — это один из симптомов проявления слабоумия, сопровождающийся скудными зрительными галлюцинациями.

Проявления делирия нарастают постепенно и меняются в течение дня, ухудшаясь с наступлением темного времени суток. К наиболее частым симптомам данного заболевания можно отнести:

  • слабую концентрацию внимания;
  • неспособность критически мыслить;
  • повторяющиеся движения;
  • слабые малоподвижные галлюцинации;
  • тревожность;
  • ночные кошмары.

Также происходят необратимые изменения и во внутренних органах, приводящие к нарушению мочеотделения, потливости, тахикардии, повышению давления и мышечной слабости.

Пожилые пациенты при возникновении делириозного состояния в ночное время становятся возбужденными, суетливыми, дезориентированными в пространстве. Они начинают вспоминать прошлые события, могут бессвязно тихо говорить или с деловой активностью собираться в дорогу, при этом отсутствует чувство страха и неизвестности. Движения становятся с малой амплитудой, нарастает тремор рук, челюсти и туловища.

При более тяжелом течении заболевания некоторые пациенты в возбужденном помраченном состоянии начинают выполнять действия, связанные с повседневной или профессиональной жизнью: шьют, занимаются уборкой, крутят руль, набирают текст на машинке. Речевой контакт с ними в этот момент невозможен. Более глубокая стадия делирия характеризуется отсутствием реакции на внешние раздражители, устремленным в пространство взглядом, бредовыми звуками и фразами.

Приступ недуга первой и второй стадии может пройти в течение суток и закончиться астенией в сочетании с депрессией. Память о пережитом состоянии будет носить фрагментарный характер или вовсе отсутствовать. В тяжелых случаях пациента уже невозможно вывести из данного приступа, и он может погибнуть.

Причины возникновения старческого делирия

В основе болезни лежит развитие атрофических процессов в головном мозгу, возникающие после 65 лет. Старческое слабоумие, осложненное каким-либо интеллектуальным заболеванием, является пусковым механизмом профессиональных и мусситирующих делириозных галлюцинаций. Так как заболевание тесно связано с нарастающим слабоумием, то и причины их появления одинаковы.

В медицине выделяют несколько из них:

  • наследственные психические заболевания;
  • серьезные патологии внутренних органов и систем;
  • генетические аномалии;
  • инфекции.

Немаловажными причинами можно назвать и негативное воздействие на организм лекарственных средств, алкоголя и табака. Люди, ведущие неправильный образ жизни попадают в группу риска по развитию данной патологии.

Диагностика заболевания

При сборе данных о жизни пациента важно выяснить следующие моменты:

  • наличие предшествующих нарушений сознания;
  • наследственность по психическим заболеваниям;
  • склонность к употреблению наркотиков, психоактивных веществ и алкоголя;
  • наличие хронических соматических заболеваний, острых инфекций;
  • перенесенные травмы и операции;
  • факты госпитализации в психиатрические стационары.

Целью объективного обследования является выяснение степени выраженности и характера неврологических и вегето-соматических нарушений. Нужно постараться установить контакт с больным, задавая простые вопросы. Оценка ответов хорошо характеризует специфические нарушения мышления. Госпитализация в стационар осуществляется согласно регламентированным протоколам лечения данного заболевания.

Как бороться с недугом?

Лечение старческого делирия заключается в устранении причины его развития (борьба с инфекцией, соматическими патологиями). К сожалению, лекарственных препаратов от старческой деменции, провоцирующей делирий, медицина еще не изобрела. Поэтому в таких ситуациях применяются средства, ослабляющие и купирующие приступ.

Медикаментозная терапия включает в себя назначение внутривенного введения глюкозы, аскорбиновой кислоты, витаминов группы В. Для снятия возбуждения применяются седативные препараты или транквилизаторы (пропазин, триоксазин).

В основном такие больные нуждаются в качественном уходе и нормальном режиме питания. Следует оградить их от воздействия раздражающих факторов, которые могут спровоцировать ухудшение состояния. При легких формах делирия только забота и общение помогут купировать состояние. Самолечение в данной ситуации строго запрещено.

Делирий в пожилом возрасте – блог доктора Минутко

Опубликовано вс, 03/12/2017 – 09:00

Делирий представляет собой общий клинический синдром, характеризующийся помрачением сознания и “острой когнитивной дисфункцией”. Слово «делирий» впервые было использовано в качестве медицинского термина еще в первом веке нашей эры для описания психических расстройств, возникающих во время лихорадки или травмы головы. Врачи пытались описать делирий следующими терминами : «острая спутанность” , «острая церебральная недостаточность», «токсичная-метаболическая энцефалопатия” и др. С течением времени под делирием стали пониматиь кратковременный, обратимый синдром, который является отчасти острым по своему возникновению и мерцающим в своей симптоматике.

Читать еще:  Помогает ли кодирование от алкоголизма с помощью укола?

Клинический опыт и недавние исследования показали, что делирий может стать хроническим или привести к летальным последствиям. У пожилых больных делирий может быть ключевым компонентом в каскаде событий, которые приводят к нисходящей спирали “функционального спада”и, в конечном счете, смерти.

Общая распространенность делирия в общей популяции населения составляет всего 1-2%. Послеоперационный делирий фиксируется у 15%-53% хирургических пациентов старше 65 лет, а среди пожилых пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии, заболеваемость делирия может достигать 70-87%.

Делирий поражает, по оценкам специалистов, от 14% до 56% всех госпитализированных в психиатрические больницы пожилых пациентов. По меньшей мере 20% из 12,5 миллионов пациентов старше 65 лет , которые ежегодно госпитализируются в психиатрические больницы США, имеют осложнения во время госпитализации из-за делирия.

Прчины делирия разнообразны и они часто отражают патофизиологические последствия острой соматической болезни, лекарственного эффекта или осложнений. Кроме того, делирий развивается вследствие сложного взаимодействия между различными факторами риска. Развитие делирия часто зависит от сочетания предрасполагающих, как бы фоновых факторов, таких как базовая деменция или тяжелое соматическое заболевание, а ускорение развертывания делирия – от часто меняющихся факторов, таких как прием седативных препаратов, инфекций, аномальных результатов исследований или хирургических операций. Среди пожилых пациентов одним из наиболее важных факторов риска возникновения делирия является деменция ( две трети всех случаев делирия в этой возрастной группе встречаются у пациентов с деменцией). Исследования показали, что делирий и слабоумие связаны с уменьшением мозгового кровотока или метаболизма, холинергическим дефицитом, и воспалением, и эти сходные этиологии могут объяснить тесную взаимосвязь между этими патофизиологическими факторами.

Потенциально меняющиеся факторы риска развития делирия

  • Сенсорные нарушения, например, аудиальные или визуальные
  • Иммобилизация (катетеры или ограничители)
  • Лекарства (например, седативные снотворные средства, наркотики, антихолинергические препараты, кортикостероиды, полифармация, синдром лишения алкоголя или других лекарств)
  • Острые неврологические заболевания (например, острый инсульт – обычно правый париетальный, внутричерепное кровоизлияние, менингит, энцефалит)
  • Интеркурентные заболевания (например, инфекции, ятрогенные осложнения, тяжелая острая соматическая болезнь, анемия, обезвоживание, плохое питание, переломы или травмы, ВИЧ-инфекция)
  • Метаболические расстройства
  • Хирургические вмешательства
  • Окружающая среда (например, прием в отделение интенсивной терапии)
  • Боль
  • Выраженные эмоциональные переживания

Умеренно выраженная недостаточность ( лишение) сна

Постоянные факторы риска

  • Деменция или когнитивные нарушения
  • Возраст > 65 лет
  • Наличие в анамнезе делирия, инсульта, неврологического заболевания, например, атаксии
  • Множественные сопутствующие заболевания
  • Мужской пол
  • Хроническая почечная или печеночная недостаточность

Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о том, что токсичность лекарств, воспаление и острые стрессовые реакции могут в значительной степени способствовать нарушению нейротрансмиссии медиаторов центральной нервной системы и, в конечном счете, развитию делирия. Системное воспаление может быть результатом системной инфекции, травмы или хирургической операции. Холинергическая система играет ключевую роль в состоянии когнитивной сферы и поэтому неудивительно, что имеются обширные доказательства, подтверждающие роль холинергического дефицита в генезе делирия. Антихолинергические препараты могут вызывать делирий и часто вносят свой существенный вклад в развитие делирия, наблюдаемого у госпитализированных пациентов. Повышение уровня ацетилхолина вследствие использования ингибиторов холинэстеразы , такие как физостигмин способно вызвать делирий. Антихолинергическая активность сыворотки крови, которая отражает антихолинергические влияния как эндогенных, так и экзогенных препаратов и их метаболитов, была показана в некоторых исследованиях , посвященных динамики делирия. Другие аномалии нейротрансмиттеров, связанные с делирием, включают повышенную дофаминергическую активность мозга и относительный дисбаланс между дофаминергической и холинергической системами. Использование антипаркинсонических препаратов также может вызвать делирий, а антагонисты дофамина, такие как галоперидол, эффективны при лечении симптомов делирия. Предполагается, что нейротрансмиттеры глутамат, γ-аминомасляная кислота, 5-гидрокситриптамин (5-НТ) и норадреналин также связаны с делирием.

  • Делирий – частая причина и серьезное осложнение госпитализаций и имеет важные последствия для пациента , как с функциональной, так и с экономической точки зрения
  • Делирий является потенциально предотвратимым и поддающимся лечению, но основные препятствия, включая недооценку тяжести синдрома и плохое понимание лежащей в его основе звеньев патогенеза , препятствуют развитию успешных методов лечения
  • Нейровизуализация выявила структурные изменения при делирии , включая атрофию коры, расширения желудочков и поражение белого вещества, что можно рассматривать , как предикторами делирия , так и его последствия
  • Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что нарушение нейротрансмиссии , воспаление или острые стрессовые реакции могут способствать развитию делирия
  • Делирий не всегда является кратковременным и обратимым и может привести к долгосрочным когнитивным изменениям

Имеются экспериментальные и клинические данные, свидетельствующие о том, что травма, инфекция или хирургическое вмешательство могут привести к увеличению производства провоспалительных цитокинов, которые могут у сенситивных пациентов вызвать делирий. Периферически секретируемые цитокины могут провоцировать преувеличенные реакции со стороны микроглии, тем самым вызывая выраженное воспаление в головном мозге. Провоспалительные цитокины могут существенно влиять на синтез или высвобождение ацетилхолина, дофамина, норадреналина и 5-НТ, нарушая тем самым нейронную связь и они также могут проявлять прямой нейротоксический эффект. Кроме того, провоспалительные уровни цитокинов , как было показано рядом исследователей повышены у больных с делирием. бредом. Наличие вялотекущего воспаления, связанного с хроническими нейродегенеративными изменениями в мозге пациентов с деменцией, может объяснить, почему у этих больных имеет место повышенный риск возникновения делирия. Выссказывалось предположение о значимости высокого уровня кортизола, связанного с острым стрессом, для возникновения и / или поддержания делирия. Стероиды могут вызвать ухудшение когнитивной функции (стероидный психоз), хотя не у всех пациентов, получающих высокие дозы стероидов может развиться состояние делирия. У пожилых пациентов регулирование обратной связи кортизола может быть нарушено, что приводит к более высоким уровням исходного кортизола и тем самым предрасполагает эту популяцию к делирию. В ряде исследований были выявлены повышенные уровни кортизола у пациентов, у которых развился послеоперационный делирий. Другие исследования обнаружили аномальное снижение кортизола в тесте подавления его дексаметазоном – результат, который указывает на нарушенную регуляцию кортизола, приводящую к увеличению уровня кортизола у пациентов с делирием. Роль кортизола в развитии делирия, однако , заслуживает дальнейшего изучения. Делирий, связанный с прямым повреждением нейронов, может быть вызван различными метаболическими или ишемическими поражениями головного мозга. Гипоксия, гипогликемия и различные нарушения обмена веществ могут вызывать энергетическую депривацию, что приводит к нарушению синтеза и высвобождению нейротрансмиттеров, а также к нарушению распространения нервных импульсов по нервным сетям, вовлеченным в процессы , обеспечивающих функционирование когнитивной сферы. У пожилых пациентов с делирием различной этиологии, визуализация показала атрофию коры головного мозга в префронтальной коре, височой коре в недоминирующем полушарии, и атрофию глубоких структур, в том числе таламуса и базальных ганглиев. Другие особенности, которые наблюдаются при визуализации , включают в себя: дилатацию желудочков, изменения белого вещества и поражения базальных ганглиев. Эти изменения , вероятно, отражают состояние повышенной уязвимости мозга к любому негативному воздействию и повышенной предрасположенностью к развитию делирия. В ряде исследований, однако, не выявлено каких-либо значительных нарушений при КТ-сканировании больных с делирием. На сегодняшний день относительно небольшое количество исследований использовало функциональную визуализацию для изучения изменений мозга при делирии. В одном проспективном исследовании госпитализированных пациентов с делирием различной этиологии использовалась однофотонная эмиссионная томография (SPECT), причем у половины пациентов была обнаружена лобная и париетальная гипоперфузия. Другие исследования, в которых использовалась визуализация ОФЭКТ, в основном у пациентов с печеночной энцефалопатией (форма делирия, вызванного печеночной недостаточностью), выявили различные типы гипоперфузии, включая участие таламуса, базальных ганглиев, затылочных долей. В одном исследовании с Ксенон-усиленной КТ, глобальная перфузия была уменьшена во время делирия. Быстрый прогресс в развитии технологий нейровизуализации открывает захватывающие перспективы применения новых методов для выяснения механизмов делирия. Эти методы включают МРТ с объемным анализом, которые могут быть полезны при оценке скорости атрофии головного мозга после делирия или определения пороговых уровней атрофии, предрасполагающих больных к делирию. Диффузионное изображение тензора и трактография могут помочь оценить повреждение волокон нейронных трактов, которые соединяют разные области мозга. Перфузия артериальной спин-перфузии измеряет кровоток и может использоваться для оценки, как перфузии головного мозга, так и реакции на лекарства. МРТ также может использоваться для оценки целостности гематоэнцефалического барьера и его роли в развитии делирия. Создается впечатление, что симптоматика делирия является достаточно изменчивой , но его можно классифицировать а три подтипа – гипоактивный, гиперактивный и смешанный – исходя из особенностей психомоторного поведения. Пациенты с гиперактивным делирием демонстрируют признаки беспокойства, ажитации и повышенной тревожности и часто испытывают галлюцинации и бред. Напротив, пациенты с гипоактивным делирием, соседстсующим с летаргией и седацией, медленно реагируют на вопросы и демонстрируют ограниченную спонтанную активность. Гипоактивная форма чаще всего встречается у пожилых пациентов, и эти пациенты часто упускаются из виду или неправильно диагностируются в плане депрессии или определенной формы деменции. Пациенты со смешанным делирием демонстрируют как гиперактивные, так и гипоактивные признаки. Было высказано предположение, что каждый подтип делирия может быть результатом определенного патофизиологического механизма и что каждый вариант делирия может иметь свой прогноз.

Общие диагностические критерии делирия

  • (A) Нарушение сознания (то есть уменьшение ясности осознания окружающей среды) с уменьшенной способностью фокусировать, поддерживать или смещать фокус внимания
  • (B) Изменение когнитивной сферы (например, дефицит памяти, дезориентация, нарушение речи) или развитие перцептивных нарушений, которые не свящаны с деменцией
  • (C) Нарушение развивается в течение короткого периода времени (обычно от часов до дней) и, как правило, колеблется в своей выраженности течение дня
Читать еще:  Как приготовить молочко для снятия макияжа в домашних условиях?

Критерии делирия , развившегося в связи с ухудшением общего состояния здоровья

  • (D) Данные из истории, физического осмотра или лабораторных исследований показывают, что нарушение вызвано прямыми физиологическими последствиями общего состояния здоровья

Для делирия, обусловленного интоксикацией веществ

  • (D) Данные из истории, физического обследования или лабораторных исследований указывают на то, что либо (1) симптомы в критериях А и В развиваются при интоксикации вещества, либо (2) использование лекарств является этиологически связано с делрием

Для делирия , “множества ” этиологий

  • (D) История, физическое обследование или лабораторные исследования указывают на то, что делирий имеет более чем одну этиологию

Послеоперационный делирий может развиваться в первый или второй послеоперационный день, но состояние больного часто гипоактивно и, следовательно, может остаться незамеченным. Делирий трудно распознать в отделении интнесивной терапии, поскольку стандартные когнитивные тесты внимания часто здесь не применяются, потому что пациенты интубированы и не могут отвечать на вопросы в устной форме.

Мусситирующий делирий – «тихо-бормочущее» помрачение сознания

Мусситирующий или бормочущий делирий считается самой грозной формой делириозного помрачения сознания. Обычно он развивается после классического делирия, что свидетельствует об утяжелении состояния пациента и появлении у него серьезных, требующих коррекции метаболических нарушений. Поэтому своевременная диагностика имеет большое практическое значение, а применяемое при этом лечение направлено в первую очередь на коррекцию основных патогенетических факторов.

Возможные причины развития

Мусситирующий делирий развивается не спонтанно, его появление – это признак прогрессирующего тяжелого поражения головного мозга дисметаболического, токсического или ишемического (гипоксического) характера.

Причиной такого помрачения сознания могут быть:

  1. Сосудистые изменения. Они обычно носят хронический характер, и наибольшее клиническое значение имеют декомпенсированная неконтролируемая артериальная гипертензия, системный выраженный атеросклероз и диабетическая энцефалопатия. К делирию может приводить и хроническая прогрессирующая сердечная недостаточность различного происхождения.
  2. Нейроинфекции, протекающие с менингитом и менингоэнцефалитом.
  3. Разнообразные эндогенные интоксикации – самая частая причина. Поэтому в большинстве случаев такое расстройство сознания становится осложнением тяжело протекающих соматических патологий с поражением печени и почек, и инфекций с общей интоксикацией. У ослабленных пожилых людей делирий нередко становится следствием обострившегося пиелонефрита, бронхита, пневмонии, ЛОР-заболеваний.
  4. Перенесенные хирургические вмешательства, в этом случае говорят о развитии послеоперационного делирия. Причем речь может идти о воздействии препаратов для общей анестезии и об общей реакции организма на массивную хирургическую травму.
  5. Осложнения после перенесенных судорожных припадков (постприпадочный делирий) и в период выхода из комы.

К развитию мусситирующего делирия предрасполагают сочетанная сопутствующая соматическая патология, пожилой возраст, плохо контролируемый прием большого количества препаратов (полипрагмазия), длительное применение седативных средств, хроническая цереброваскулярная недостаточность и нейродегенеративные заболевания.

Как развивается делириозное расстройство

Делирий – многофакторное и гетерогенное состояние, являющееся острой реакцией головного мозга на комплекс критичных для него нарушений. Механизм развития такого помрачения сознания связан с воздействием провоцирующих факторов на глубинные структуры мозга, в первую очередь на ствол и продолговатый мозг. Их аномальная активация приводит к перевозбуждению расположенных здесь регуляторных структур, что негативно сказывается на работе вышестоящих отделов и становится причиной развития системных вегетативных нарушений.

В головном мозге отмечается гипоперфузия (снижение кровотока) в подкорковых и стволовых структурах, дисбаланс нейромедиаторов (веществ, отвечающих за взаимосвязи нейронов) с избытком катехоламинов и дефицитом ацетилхолина. Меняется уровень активности нейронов и работа их клеточных мембран, нарушается естественная цикличность происходящих процессов, повышается уровень провоспалительных веществ и факторов воспаления. Мозговая ткань реагирует на такие изменения диффузным умеренным набуханием.

Поначалу все это приводит к расстройствам сна, появлению устрашающих галлюцинаций и иллюзий в вечерне-ночное время, снижению уровня бодрствования и повышению уровня тревоги. Если соматоневрологические нарушения не корректируются, у пациента возникают сумеречные состояния, а впоследствии и простой делирий. При еще большем усугублении проблемы он переходит в мусситирующий делирий, что является прогностически неблагоприятным признаком.

Более подробно о классическом делирии можно прочитать в нашем отдельном обзоре.

Симптоматика

Внешне мусситирующий делирий проявляется характерным беспорядочным речедвигательным возбуждением в пределах постели, на фоне глубокого изменения сознания.

Пациенты с таким расстройством практически не реагируют на события окружающего мира и на обращенную речь, контакт с ними непродуктивен.

Находящиеся в мусситирующем делирии пациенты редко меняют положение тела, что чревато развитием опрелостей и пролежней. Их двигательная активность повышена и при этом ограничена хаотичными мелкими движениями рук, а речь спонтанна и носит бормочущий бессвязный характер в виде повторяющихся отдельных звуков, слогов, слов и иногда простых предложений. В целом эти пациенты малозаметны, развивающиеся у них психические расстройства не доставляют ощутимого дискомфорта окружающим. Поэтому такой делирий иногда еще называют «тихим».

Типична перебирающая, теребящая, ковыряющая моторика пальцев, ощупывание края постели и одежды. Многие пациенты в бормочущем делирии отрывают лоскуты и откручивают пуговицы, как бы обирают с себя нитки или волосы, будто бы стряхивают насекомых. Они стягивают наложенные повязки, крошат гипс, рвут надетые подгузники, автоматически хватают и мнут все прикоснувшееся к ладони, шарят по постели. Мужчины могут теребить свой половой член.

Характер испытываемых иллюзорно-галлюцинаторно-бредовых переживаний уточнить невозможно, об их наличии можно судить только по двигательному беспокойству. Самоотчета от пациента ждать не приходится, он недоступен продуктивному контакту и полностью амнезирует в период делирия.

Отличия от других видов делириозного расстройства

К ключевым особенностям бормочущего делирия относят:

  1. Отсутствие флюктуаций состояния в течение суток, без некоторого улучшения в дневные часы. Бормочущему делирию не свойственны «светлые» промежутки.
  2. Глубокий уровень угнетения сознания, что объясняет невозможность продуктивного речевого контакта (с сохранением реакции на боль и громкие звуки) и полную последующую амнезию перенесенных переживаний. Утяжеление состояния приводит к переходу делирия в качественные нарушения сознания: в сопор и затем в кому.
  3. Ограничение моторного возбуждения мелкими движениями рук и активностью в пределах постели.
  4. Характерное речевое возбуждение с бессистемными бормочущими звуками, многократным негромким произнесением отдельных слов и слогов, вне связи с реально происходящими событиями. Это типично для мусситирующего делирия, поэтому он и называется бормочущим.
  5. Присоединение неврологических и соматовегетативных стигм чрезмерной активации глубоких структур головного мозга с дезинтеграцией корковой регуляции. Возможно появление отдельных миоклоний, преходящих хореиформных гиперкинезов, симптомов орального автоматизма, глазодвигательных нарушений. В большинстве случаев отмечается вегетативная дисфункция с лабильностью пульса и уровня давления, нарушениями мочеиспускания.

От аменции бормочущий делирий отличается в первую очередь отсутствием аффекта тревоги и растерянности, особым характером двигательного возбуждения.

Принципы лечения

Неотложная помощь должна быть направлена на скорейшую коррекцию имеющихся метаболических нарушений, снижение уровня интоксикации и смягчение центральной гипоксии. Поэтому первостепенное значение имеет срочное комплексное обследование для выявления наиболее вероятных причин поражения ткани головного мозга и уточнения характера имеющихся метаболических расстройств.

Лечение мусситирующего делирия включает:

  • коррекцию водно-электролитных и метаболических нарушений;
  • противомикробную терапию (борьбу с инфекцией);
  • поддержание адекватного уровня сердечной деятельности, коррекцию сердечно-сосудистой недостаточности, при необходимости проводятся меры для устранения выраженных аритмий;
  • снижение выраженности почечно-печеночной недостаточности, включая мероприятия для улучшения работы почек и печени и выведение продуктов обмена;
  • сосудистую и нейрометаболическую терапию.

Нейролептические препараты при лечении мусситирующего делирия используются редко, так как они могут усугубить метаболические изменения в головном мозге. Возможно назначение транквилизаторов бензодиазепинового ряда для снижения уровня возбуждения и погружения пациента в сон. Но решение о таком лечении принимается индивидуально, предпочтение все же отдается инфузионной патогенетической терапии с коррекцией выявленных нарушений.

Прогноз

Помрачения сознания не представляют опасности для пациента, но их развитие – это признак критических метаболических нарушений в ткани головного мозга. Основные последствия мусситирующего делирия связаны с глубиной расстройства, к ним относятся полная амнезия переживаний с выпадением из памяти всего периода помраченного сознания. Нередко также отмечается усиление имевшихся ранее когнитивных (интеллектуально-мнестических) нарушений.

Это острое потенциально обратимое расстройство. Его продолжительность обычно составляет 3-4 дня, но возможны быстротекущие (абортивные) варианты и затяжное (пролонгированное) течение. Выход из состояния происходит критически, через наступающий глубокий сон.

Но при сохраняющихся сосудистых, метаболических или токсических нарушениях возможно усиление отека головного мозга, что чревато усугублением состояния с переходом в сопор и кому. А это значительно повышает показатель летальности.

Развитие мусситирующего делирия – грозный признак, требующий интенсивной терапии для коррекции тяжелых соматоневрологических нарушений и компенсации метаболических расстройств. Грамотно проведенная комплексная терапия позволяет быстро вывести пациента из состояния измененного состояния сознания, но отдаленный прогноз зависит от характера первичного заболевания и степени поражения головного мозга.

СИНДРОМ ДЕЛИРИЯ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ

Bill Zafirau, MD

Делирий характеризуется изменением уровня сознания, снижением концентрации внимания, острым началом и волнообразным течением. Приблизительно у 15 % пожилых пациентов, поступающих на стационарное лечение, делирий присутствует в качестве основного или сопутствующего синдрома. Делирий разовьется еще у 15 % пожилых пациентов в течение госпитализации.

У госпитализированных пациентов делирий связан с 10-кратным увеличением риска смерти, 3-5—кратным увеличением риска внутрибольничных осложнений, увеличением срока пребывания в больнице, и последующим размещением в отделениях по уходу. 1 Кроме того, делирий во время госпитализации предвещает тяжелое функциональное восстановление и повышенный риск летального исхода в течение 2 лет после редукции симптоматики. 2,3 Стойкий делирий является признаком особенно неблагоприятного прогноза. 4

Причины делирия часто полиморфны. Риск развития делирия повышается с увеличением количества наличествующих провоцирующих его факторов (Табл.1). 5-8 Предрасполагающие факторы часто с трудом поддаются коррекции, однако их определение безусловно полезно для выявления пациентов с высоким риском развития делирия. Факторы, провоцирующие начало делирия обычно легче корригируются, и поэтому представляют наилучшую возможность для терапевтического вмешательства.

Читать еще:  Когда нужно делать УЗИ брюшной аорты?
ТАБЛИЦА 1
Факторы риска развития делирия
Предрасполагающие факторы
  • Пожилой возраст
  • Деменция
  • Функциональные нарушения повседневной активности
  • Злоупотребление алкоголем в анамнезе
  • Мужской пол
  • Сопутствующая медицинская патология
  • Сенсорная недостаточность, особенно визуальная
Провоцирующие факторы
  • Острая сердечная патология
  • Острая легочная патология
  • Анемия (уровень гемоглобина 9 Некоторые эксперты полагают, что делирий провоцируют лекарства с высокой антихолинергической активностью. Эта активность может усугубляться эндогенным антихолинергическим статусом, который имеется у пациентов с делирием.

    ТАБЛИЦА 2
    Препараты, которые могут спровоцировать делирий
    • Алкоголь
    • Антибиотики
    • Антихолинергические средства
    • Антиконвульсанты
    • Антидепрессанты
    • Антигистаминные препараты
    • Антипаркинсонические средства
    • Нейролептики
    • Барбитураты
    • Бензодиазепины
    • Хлоралгидрат
    • H2-гистаминовые блокаторы
    • Литий
    • Опиоидные анальгетики (особенно меперидин)

    Клиническая диагностика может быть затруднена, потому что делирий имеет много общего как с деменцией, так и с депрессией (Табл.3). Очень важен тщательный сбор анамнеза, с особым акцентом на сведениях о наличии или отсутствии предшествующего когнитивного снижения, расстройств настроения, и на данных о приеме лекарств. Традиционные опросники, используемые для диагностики депрессии и деменции, такие как гериатрическая шкала депрессии и мини-опросник психического статуса, возможно, не дают точных результатов в случае, если делирий наличествует в качестве сопутствующей патологии. Тесты на внимание, такие как тест на воспроизведение ряда цифр, могут быть полезны в диагностике сниженной устойчивости внимания, которая является кардинальным признаком делирия. Члены семьи часто могут предоставить ценную информацию об уровне когнитивного статуса пациента в преморбиде.

    ТАБЛИЦА 4
    Диагностические критерии делирия 10
    • Расстройство сознания с понижением способности к сосредоточению, поддержанию или переключению внимания
    • Изменения в когнитивной сфере (например, снижение памяти, дезориентировка, расстройства речи) или нарушения восприятия, не объясняемые существующей деменцией
    • Развитие состояния в течение короткого промежутка времени (от нескольких часов до нескольких дней) и колебания в течение дня.
    • Данные из анамнеза, физикального и лабораторного обследований, дающие возможность интерпретировать расстройство как прямое физиологическое следствие того или иного заболевания

    Критерии, приведенные в DSM-IV являются золотым стандартом для диагностики делирия (Табл. 4). 10 Для того, чтобы помочь врачам и немедицинским специалистам оценить тяжесть делирия, были разработаны альтернативные критерии. Методика Оценки Степени Спутанности (Confusion Assessment Method) обычно используется в стационарных условиях и основан на критериях DSM-III-R (Табл. 5). 11 Шкала спутанности Ничема (The NEECHAM Confusion Scale) — инструмент оценки необходимой степени ухода и присмотра за пациентом; это скрининговая шкала для делирия, которая помогает распознать пациентов с высоким риском и оценивает тяжесть состояния стационарных больных.

    ТАБЛИЦА 5
    Методика оценки степени спутанности 11
    Делирий требует критериев 1 и 2, плюс 3 или 4:
    1. Острое изменение психического статуса и волнообразное течение
    2. Невнимательность
    3. Дезорганизованное мышление
    4. Измененный уровень сознания

    Типы делирия

    Делирий может протекать в различной форме. Гиперактивный делирий наиболее узнаваем, потому что пациенты с этой формой часто падают или вмешиваются в лечебный процесс. Для гиперактивного делирия характерны: психомоторное возбуждение, ажитация, вербальная агрессия, дезориентировка, зрительные обманы восприятия и воинственность.

    Однако две трети госпитализированных пациентов с делирием — гипоактивны и рассеяны. Гипоактивная форма делирия характеризуется: сонливостью и снижением концентрации внимания. Несмотря на то, что этот тип делирия часто остается нераспознанным, прогноз при нем крайне неблагоприятен.

    Когнитивный статус пациента может колебаться между этими двумя подтипами делирия. Поэтому важно сохранять бдительность в отношении различных симптомов делирия и требовать 24-часовые отчеты относительно поведения пациента от штата медсестер или членов семьи.

    Пожилые пациенты должны быть обязательно оценены на предмет риска наличия или развития делирия; неотложные меры по смягчению или устранению провоцирующих факторов должны быть предприняты, в первую очередь, в отношении тех пациентов, которые выявляют признаки или высокую вероятность развития делирия. Нефармакологические методы — такие как модификация окружающей пациента обстановки и действия лиц. осуществляющих уход, включающие в себя методы отвлечения, перенаправления и переориентировки — рекомендованы в качестве «первых шагов» в профилактике и лечении делирия. В дальнейшем лечении будет полезно мультидисциплинарное, многокомпонентное вмешательство. 12,13

    Лечения делирия

    Пациенты должны быть отвлечены, ограждены и, если это возможно, удалены из сферы действия болезненных раздражителей. Должно проводиться лечение основного заболевания, спровоцировавшего делирий. Рекомендуемые фармакологические средства для купирования ажитации и психоза приведены в Таблице 6. 4,14-16 Рекомендуется осторожность в случае использования препаратов бензодиазепинового ряда в связи с их способностью вызывать ажитацию. Нейролептические средства и антипсихотики могут вызвать удлинение интервала QT, экстрапирамидную побочную симптоматику и акатизию. В общем случае лучше начать с низких доз препаратов и осторожно титровать до наступления клинического эффекта. После того, как было найдено эффективное лечение, правильным будет планировать введение препаратов за некоторое время до периодов пиковой ажитации у пациента (например, перед выполнением медицинских процедур и перед сном).

    ТАБЛИЦА 6
    Средства для купирования ажитации и психоза
    • Галоперидол — от 0.25 до 2 мг per os, в/м, в/в два или три раза в день
    • Лоразепам — от 0.5 до 2 мг, per os или в/в, каждые 4-8 часов
    • Оланзапин — от 2.5 до 10 мг/сут, per os или в/м
    • Кветиапин — от 25 мг per os однократно на ночь до 200 мг per os, разделенные на два приема
    • Рисперидон — от 0.25 до 1 мг, per os дважды в день

    Используйте методы физического или фармакологического ограничения только тогда, когда все другие способы купирования возбуждения были исчерпаны, а действия пациента явно могут причинить существенный вред его здоровью или представлять угрозу для жизни (например, попытки удалить интубационную трубку или катетер центральной вены). Применение физического ограничения связано с утяжелением делириозного статуса, появлением повреждений от падений, и физической слабостью. Большинство пациентов с делирием могут безопасно пребывать в специальной «delirium room» (аналог наблюдательной палаты для одного-двух пациентов с минимальным количеством раздражителей и наличием оборудования для мониторинга состояния основных систем организма и инфузионной терапии — прим.перев.). 17 Фармакологическое лечение гипоактивного делирия подробно не изучено. В случае делирия, вызванного опиоидами в хосписе, при его купировании может быть полезен Метилфенидат. 18

    Эта статья ранее появилась в журнале «Прикладная Неврология» («Applied Neurology»).

    1. Ely EW, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA. 2004;291:1753-1762.
    2. Olofsson B, Lundstrom M, Borssen B, et al. Delirium is associated with poor rehabilitation outcome in elderly patients treated for femoral neck fractures. Scand J Caring Sci. 2005;19:119-127.
    3. McCusker J, Cole M, Dendukuri N, et al. The course of delirium in older medical inpatients: a prospective study. J Gen Intern Med. 2003;18:696-704.
    4. Marcantonio ER, Simon SE, Bergmann MA, et al. Delirium symptoms in post-acute care: prevalent, persistent, and associated with poor functional recovery. J Am Geriatr Soc. 2003;51:4-9.
    5. Marcantonio ER, Goldman L, Orav EJ, et al. The association of intraoperative factors with the development of postoperative delirium. Am J Med. 1998;105:380-384.
    6. Inouye SK, Charpentier PA. Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly persons. Predictive model and interrelationship with baseline vulnerability. JAMA. 1996;275:852-857.
    7. Inouye SK, Viscoli CM, Horwitz RI, et al. A predictive model for delirium in hospitalized elderly medical patients based on admission characteristics. Ann Intern Med. 1993;119:474-481.
    8. Inouye SK. Prevention of delirium in hospitalized older patients: risk factors and targeted intervention strategies. Ann Intern Med. 2000;32:257-263.
    9. Breitbart W, Tremblay A, Gibson C. An open trial of olanzapine for the treatment of delirium in hospitalized cancer patients. Psychosomatics. 2002;43:175-182.
    10. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Washington, DC: American Psychiatric Press; 1994.
    11. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition Revised. Washington, DC: American Psychiatric Press; 1987.
    12. Lundstrom M, Edlund A, Karlsson S, et al. A multifactorial intervention program reduces the duration of delirium, length of hospitalization, and mortality in delirious patients. J Am Geriatr Soc. 2005;53:622-628.
    13. Naughton BJ, Saltzman S, Ramadan F, et al. A multifactorial intervention to reduce prevalence of delirium and shorten hospital length of stay. J Am Geriatr Soc. 2005;53:18-23.
    14. Mittal D, Jimerson NA, Neely EP, et al. Risperidone in the treatment of delirium: results from a prospective open-label trial. J Clin Psychiatry. 2004;65:662-667.
    15. Sasaki Y, Matsuyama T, Inoue S, et al. A prospective, open-label, flexible-dose study of quetiapine in the treatment of delirium. J Clin Psychiatry. 2003;64:1316-1321.
    16. Agostini JV, Leo-Summers LS, Inouye SK. Cognitive and other adverse effects of diphenhydramine use in hospitalized older patients. Arch Intern Med. 2001; 161:2091-2097.
    17. Flaherty JH, Morley JE. Delirium: a call to improve current standards of care. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2004;59:341-343.
    18. Gagnon B, Low G, Schreier G. Methylphenidate hydrochloride improves cognitive function in patients with advanced cancer and hypoactive delirium: a prospective clinical study. J Psychiatry Neurosci. 2005;30:100-107.
    — See more at: http://www.psychiatrictimes.com/delirium/troubleshooting-delirium-elderly-inpatients#sthash.xCKHKXCj.dpuf

    Все материалы на сайте представлены в ознакомительном порядке, одобрены дипломированным врачом, Васильевым Михаилом, диплом серия 064834, согласно лицензии № ЛО-77-005297 от 17 сентября 2012 г., сертифицированным специалистом в сфере психиатрия номер сертификата 0177241425770.

    Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector