Пальпация в диагностировании детей. Методы пальпации
Prosimptomy.ru

Медицинский портал

Пальпация в диагностировании детей. Методы пальпации

Пальпация. Техника, Методы и Правила Пальпации

Пальпация. Способы (виды) Пальпации. Поверхностная пальпация. Глубокая пальпация. Правила пальпации.

Пальпация

Пальпация — ощупывание. Этот метод основан на осязании, а также мышечном и пространственном чувстве. С помощью касания, скольжения по поверхности органа, давления, давления в сочетании со скольжением врачу удается оценить ряд физических свойств тканей и органа исследуемого: температуру, влажность, локализацию, величину, форму, положение пальпируемого объекта, характер его поверхности, консистенцию, эластичность, подвижность, смещаемость, болезненность, вибрацию, его соотношение с соседними органами и тканями.

Техника пальпации требует большого навыка, многократных упражнений, настойчивости, большого внимания, а также совершенствования восприятия, развития тактильной и температурной чувствительности пальцев рук, пространственного чувства.

В зависимости от целей и задач исследования, в зависимости от расположения органа или заинтересованного объекта, его величины, формы и плотности, опыта врача, применяется соответствующий вид пальпации. Существует множество технических приемов проведения пальпации, некоторые из них обладают специфичностью и используются только для определенных целей.

На рис. 1 представлены некоторые варианты положения пальпирующей руки (рук), положение ее пальцев. Большинство врачей пальпацию проводят правой рукой, хотя левши иногда работают левой. Важно правильное выполнение техники исследования (а она отрабатывалась не одним поколением врачей) и умение грамотно оценить полученные результаты.

Рис.1 Положение руки и пальцев при проведении пальпаторного исследования

а) Наиболее удобное положение правой руки при пальпации, пальцы неплотно сомкнуты, не напряжены, эластичны. Ощупывание производится ладонной поверхностью первой и второй фаланги II—IV (V) пальцев. Так исследуются кожа, суставы, грудная клетка, сердечная область, живот;

б) Пальпация двумя руками одновременно. Используется при исследовании крупных объектов — грудная клетка, живот, голова, конечности;

в—г) Пальпация двумя или одним пальцем. Применяется при исследовании объектов малой величины — лимфоузлы, внутрикожные и подкожные узлы, щитовидная железа, сердечный толчок, полость рта, прямая кишка, женские гениталии;

д) Компрессия большим пальцем. Кисть плотно сжата, что позволяет сконцентрировать усилие на одном пальце. Прием используется там, где необходимо проникнуть вглубь напряженных тканей: мышцы спины, толстый слой жировой клетчатки, для оценки тонуса, болезненности, отечности;

е) Кисть с плотно сжатыми и слегка согнутыми пальцами, что позволяет глубоко проникнуть в исследуемые ткани. Прием используется при пальпации поджелудочной железы, сосудов брюшной полости, для выявления глубоко расположенных лимфоузлов, сухожилий;

ж) Глубокая пальпация. Кисть как в положении д, но со слегка расставленными пальцами, что увеличивает площадь ощупывания и улучшает восприятие пальцами изменения мышечного тонуса (реакцию) на пальпацию. Прием используется при поверхностной и глубокой пальпации живота;

з) Пальпация — прикосновение тылом кисти. Используется при определении температуры кожи и ее влажности. Эта поверхность кисти не бывает влажной в отличие от ладонной, а это позволяет более точно определить степень влажности;

и—к) Касание. В таком положении кисти определяется температура кожи на ограниченных участках (сустав, локальная опухоль). Касание кожи производится тыльйрй поверхностью всех четырех пальцев, либо одним из них (II или III).

л) Толчкообразная пальпация. Положение кисти при проведении толчкообразной пальпации. Так можно исследовать органы брюшной полости. Согнутые и вертикально направленные пальцы лучше проникают через брюшную стенку и касаются исследуемого объекта.

м) Бидигитальная пальпация. Сжатием между пальцами исследуемого объекта (кожа, подкожная клетчатка, узелковые образования, сухожилия, мышцы) определяется тонус, толщина тканей, отечность, болезненность. Такая пальпация называется бидигитальной.

н) Бимануальная пальпация. II и III палец левой кисти располагается по краям исследуемого объекта, а указательный палец правой кисти совершает толчкообразное давление на ткани. Так исследуются участки, подозрительные на нагноение — небольшая флегмона. Если есть флюктуация, то пальцы левой руки ее хорошо улавливают.

Ощупывание проводится одной или двумя руками (бимануальное), ладонью или пальцами. Ладонями исследуется голосовое дрожание над легкими, коленные суставы. Наружной поверхностью ладони определяется местная температура. Ладонной стороной кисти проводится поверхностная пальпация живота. Но чаще всего при ощупывании используются II, III, IV пальцы правой кисти. Конечные фаланги этих пальцев, их подушечки обладают высокой тактильной чувствительностью, хорошо воспринимают вибрацию грудной стенки при произношении некоторых звуков, вибрацию верхушечного толчка, гемодинамическую вибрацию при пороках сердца, вибрацию и пульсацию сосудов. С их помощью определяется характер поверхности, консистенция органов и тканей, рубцы, узелковые образования. Скольжение пальцами по поверхности исследуемой области позволяет определить разницу в плотности тканей соседствующих участков, выявить неровности, узелковые образования.

Иногда используется метод поперечного переката, особенно при исследовании сосудов, сухожилий, мышц. При ощупывании округлых образований (лимфоузлы, разного рода очаговые уплотнения) применяется круговое скольжение с целью получения информации о характере поверхности, краев, способности смещаться, о болезненности.

Конечные фаланги II—IV пальцев, а иногда большого пальца, используются при компрессионной пальпации, при которой кончиками пальцев (пальца) осуществляется вертикальное давление на ткани исследуемой области. Так исследуются суставные щели, мышцы, сухожилия и особенно места их прикрепления к кости, места выхода черепно-мозговых и спинно-мозговых нервов, межостистые связки.

Пальпация отдельных органов имеет ряд существенных технических особенностей, о чем будет сказано в соответствующих разделах. Обращаем внимание на строгое выполнение этих особенностей, их игнорирование приводит к неясностям, а нередко к ошибочным результатам.

Способы (виды) Пальпации

По способу пальпации, глубине погружения пальцев или руки в ткани выделяют

    • поверхностную и
    • глубокую пальпацию.

Поверхностная пальпация

Поверхностная пальпация — это предварительное, ориентировочное исследование. Она включает в себя касание кожи с целью определения температуры, влажности, болезненности, плотности тканей, а также поглаживание, скольжение по симметричным поверхностям с целью определения характера поверхности, выявления границ уплотнений кожи, подкожной клетчатки, выявления различных образований в коже и более глубоких тканях (опухоли, узлы, инфильтраты), обнаружения напряжения мышц конечностей, спины, живота. При исследовании брюшной полости поверхностная пальпация имеет ряд особенностей и ценность ее очень велика. С ее помощью можно выявить мышечную защиту — один из признаков тяжелой патологии брюшной полости, а также увеличение органов и крупные опухоли.

Рис. 2. Поверхностная пальпация живота

Поверхностная пальпация проводится одной или двумя ладонями в положении киста плашмя с вытянутыми пальцами и (подчеркиваем) — без существенного надавливания на пальпируемую поверхность (рис. 2). Легкими касательными и скользящими движениями исследуется интересующая область.

Касание кожи с целью определения локальной температуры и влажности лучше проводить тылом кисти или наружной поверхностью 2 фаланги II или III пальцев. Они обычно не бывают влажными и хорошо воспринимают разность температуры исследуемых участков.

Читайте также:

Глубокая пальпация

Глубокая пальпация используется для оценки состояния органов и тканей, лежащих в глубине тела. Она применяется при исследовании мышц, суставов, органов брюшной полости.

Существует несколько ее вариантов:

Ощупывание с глубоким погружением

Ощупывание с глубоким погружением кончика пальца (пальцев) в ткани органа при исследовании мышц, костей под слоем мышц, суставной щели, суставной поверхности надколенника.

Рис. 3. Глубокая пальпация одним пальцем наружной поверхности локтевого сустава.

Глубокая скользящая пальпация

Глубокая скользящая пальпация при исследовании органов брюшной полости: пальцы врача постепенно погружаются в брюшную полость через брюшную стенку, достигают интересующего органа и скользят по его поверхности, получая необходимую информацию о состоянии органа или опухоли.

Рис. 4. Глубокая пальпация живота двумя руками одновременно. Так исследуется поперечная ободочная кишка.

Толчкообразная (баллотирующая) пальпация

Толчкообразная (баллотирующая) пальпация используется для ощупывания печени, опухолей брюшной полости и особенно при наличии асцита (рис, 5—6);

Рис. 5. Исходное положение кисти при толчкообразной пальпации (А.Ф. Томилов,1990):
А — поверхностной;
Б — глубокой;
В — при выраженной резистентности брюшной стенки.

Толчкообразное давление двумя—тремя пальцами

Толчкообразное давление двумя—тремя пальцами, установленными на брюшную стенку, смещает плавающий орган в глубину брюшной полости, после некоторого времени пальцы, лежащие на брюшной стенке, воспринимают толчок всплывшего органа (симптом плавающей льдинки); подобным образом можно выявить симптом плавающего надколенника при скоплении жидкости в коленном суставе.

Рис. 6. Исследование печени методом толчкообразной пальпации. Схема продольного сагитального разреза брюшной полости (А.Ф. Томилов).

Бимануальная пальпация

Бимануальная пальпация — ощупывание двумя руками. Может применяться при проведении поверхностной и глубокой пальпации. В одних случаях одна из рук выполняет функцию помощника, в других — обе руки заняты на равных. Особенно часто бимануальная пальпация используется при пальпации органов, лежащих на мягкой поверхности. При их прощупывании одна рука используется как относительно плотная поверхность к которой прижимается интересующий орган (рис. 7), например, почка, восходящая и нисходящая кишка. Пальпирующая рука скользит по поверхности фиксированного, прижатого органа, получая информацию о его состоянии.

Рис. 7. Ощупывание восходящей кишки методом бимануальной пальпации. Схема поперечного (горизонтального) разреза (А.Ф. Томилов).

Бимануальная пальпация применяется при исследовании органов малого таза. Активными движениями обеих рук орган зажимается между пальцами и ощупывается с двух сторон. Так исследуются матка, яичники, опухоли малого таза.

Читать еще:  Капли Морозова — применение. Как принимать?

Обе руки могут использоваться при ощупывании некоторых суставов, одна из них может поддерживать сустав в нужном положении, другая проводит ощупывание, либо обе одновременно выполняют одинаковые функции. Так исследуются лучезапястные, локтевые, коленные суставы.

Пальпация, при которой используются два пальца одной руки, называется бидигитальной.

Объект обычно зажимается между указательным и большим пальцами и ощупывается со всех доступных сторон. Подобным образом ощупываются мелкие суставы кистей стоп, мышцы, сухожилия, копчик (рис. 8).

Рис. 8. Ощупывание копчика методом бидигитальной пальпации. Схема продольного сагитального разреза

Читайте также:

Правила пальпации

1. Положение исследуемого должно быть удобным с обязательным психоэмоциональным и мышечным расслаблением. Несоблюдение этого правила затрудняет пальпацию, а порой она становится невозможной.

2. Положение врача также должно быть удобным, не вызывать напряжения и утомления. Обычно врач находится справа от пациента.

3. Руки врача должны быть теплыми, сухими, ногти коротко остриженными, а пальпирующая рука в достаточной мере тренированной.

4. Пальпирующие движения должны быть легкими и мягкими как при поверхностной, так и при глубокой пальпации. Резкие движения руки, выраженная компрессия вызывают рефлекторное

сокращение мышц пациента, затрудняющее исследование, а также появление боли даже у здорового человека.

5. Исследуемый объект подлежит (где это возможно) обследованию со всех сторон.

6. Мягкие, подвижные органы и образования при пальпации прижимаются к плотной поверхности, а если она отсутствует, то роль плотной поверхности выполняет вторая рука врача, уложенная на поверхность тела с противоположной стороны.

Пальпация ЖКТ

Начальным этапом осмотра ЖКТ является пальпация желудка. Процедура определяет наличие грыж, опухолей или кисты. Разделяют 4 вида пальпации, которые отличаются последовательностью исследования брюшной области и силой надавливания руками. Внимание нужно уделить детям, которые приходят на эту процедуру. Учитывается чувствительность кожи малышей при проведении манипуляции. Руки осматривающего должны быть обязательно теплыми.

Пальпация: показания и методы

Исследование проводится в больнице для диагностирования брюшной полости. Перкуссия желудка помогает определять патологии без применения УЗИ или технического осмотра ЖКТ. Показанием для проведения выступают:

  • Патологии:
    • кисты;
    • опухоли разного генеза;
    • грыжи;
    • аномалии развития, например, смещение органов;
    • воспалительные процессы;
    • ожирение.
  • Симптомы:
    • метеоризм;
    • состояния, когда болит желудок;
    • клиника аппендицита.

Вернуться к оглавлению

Разновидность

Ориентировочная

Методика, которая позволяет определять тонус мышечных волокон органа и возможность сопротивления органа в болезненных местах. Поводят пальпацию против часовой стрелки с помощью небольшого надавливания и круговых движений. Начинают осмотр с болезненной стороны — левой. Далее прощупывают верхнюю часть возле ребер и заканчивают нижней правой стороной. Для точности диагностирования проводится малый круг осмотра ЖКТ — это зона вокруг пупка.

Ориентировочный методы пальпации дает полную картину о состояниях органов в брюшной полости. В качестве вспомогательного элемента процедуры используют аускультоаффрикция — легкая перкуссия штриховыми движениями пальца.

Сравнительная

Метод предназначен для диагностики симметричных участков брюшной полости, а также осмотра участка эпигастрии. Начало процедуры проводят снизу живота, сравнивая подвздошные области. Во время пальпации диагностируют зону пупка и паховую область. Особенностью сравнительной технологии является проведение сидя, чтобы выявлять дефекты стенок живота. В результате определяют, находиться ли орган в правильном месте, насколько изменены его размеры или в норме ли они.

Поверхностная

Если есть заболеваний проведение методики происходит болезненно. Начинают процедуру в симметричных брюшных участках и возле границы желудка. В процессе проведения надавливают на живот, чтобы выявить деформации и изменения в стенках желудка или других близкорасположенных органов. Важным моментом для пациентов есть то, что при поверхностной пальпации мышцы должны быть расслаблены. Перед выполнением этой методики ставят следующие цели:

  • определить величину желудка;
  • уровень напряжения мышц живота;
  • найти источник болевых ощущений;
  • определить где располагается нижняя граница желудка.

Вернуться к оглавлению

Глубокая пальпация

Исследование проводится после визуального осмотра. Проведение диагностики проводят в 2 подхода с сильным нажатием на твердый участок в области желудка. Пальцы врача согнуты и надавливание происходит с помощью фаланг. Нажимают медленно, а пациент совершает дыхательную гимнастику. Делать выдохи рекомендуют от 2 до 4 за одно нажатие врачом. Глубокую пальпацию проводят, начиная с кишки, а заканчивают привратником. Если появляется боль, определяют ее характер и локализацию. Обязательно определяют следующие:

  • положение органов относительно друг к другу, их размеры и возможность смещения;
  • характер звуков;
  • наличие уплотнений или новообразований посредством определения нижней границы желудка.

Вернуться к оглавлению

Особенности у детей

Чтобы нащупать желудок у младенцев, необходимо придерживаться следующих правил:

  • Необходимо проводить пальпацию лежа.
  • У врача должны быть теплые руки.
  • Боль в животе и соответствующая реакция малыша сигнализирует о необходимости прекратить процедуру. Особенно не рекомендуется при остром болевом синдроме.
  • Мышцы живота должны быть расслаблены у крохи.

Важными моментами являются определения нижней границы пальпируемого органа и определение синдрома большой кривизны желудка. Обращают внимание на строение толщины кожи ребенка и упругость мышц. Диагностику начинают с области желудка и заканчивают пупком, где прощупывается кишечник. Когда малыш реагирует на процесс процедуры как на щекотку, сначала врач кладет руку на живот, чтобы он привык к касанию, а потом проводит осмотр.

Техника проведения пальпации и перкуссии почек и мочевого пузыря

При любом патологическом состоянии мочевыделительной системы прием больного начинается с визуального осмотра, сбора анамнеза, аускультации, перкуссии, а также пальпации органов.

Последние 2 способа выполняются с помощью рук. Для ясности понимания, перкуссия – постукивание, пальпация – прощупывание.

Такие методы известны еще с давних времен. Они не несут пациенту какого-либо вреда и совершенно безболезненны. С их помощью врач получает представление о состоянии организма и негативных изменениях в исследуемых органах.

Для чего проводится перкуссия мочевого пузыря

Мочевой пузырь – внутренняя часть тела, способствующая выведению жидкости из организма, нарушение деятельности которого ведет к развитию заболеваний. При обнаружении следующих симптомов, необходимо обязательно обратиться в медицинское учреждение для выяснения причины:

  • боль в нижней части живота;
  • сильные рези;
  • частые позывы к опустошению пузыря;
  • болезненный процесс мочеотделения, либо его нарушение;
  • повышение температуры, связанное с проблемами органов мочеиспускательной сферы.

На приеме, врач проведет ряд первичных исследований. Основным показателем для проведения перкуссии является нарушение мочевыделения. В медицинской практике данное понятие подразумевает под собой обследование, заключающееся в простукивании определенных областей тела, и анализировании звука, появившегося при этом. Описываемая методика проводится при большом количестве скопившейся урины в мочевом резервуаре.

Виды проведения пальпации

Исследование может проводиться несколькими способами. Главное условие – опорожненный мочевой пузырь. В противном случае, диагноз будет неверным. Методы пальпации:

  • внешняя – определяется общее состояние органа;
  • внутренняя – помогает обнаружить опухоль, разрывы, конкременты.

У обоих полов процедура происходит по-разному:

  • мужчины – ректально;
  • женщины – вагинально.
  1. Человек ложится, либо становится на четвереньки.
  2. Врач одной рукой надавливает на лобковую область, палец второй руки вводит в анус (влагалище) и надавливает им на пузырь.

Норма мочевого пузыря при прощупывании

При отсутствии патологий пустой пузырь невозможно прощупать, поскольку он находится за лоном. При наполненности орган ощущается, его норма составляет 2-3 см над костью лобка. При наличии воспалительного процесса в органе, он прощупывается за пределами лона, а пациент чувствует боль при надавливании.

Техника выполнения процедуры

Метод пальпации основан на возникновении ощущений, испытываемых пациентом при надавливании на соответствующий орган. С помощью этого способа можно определить текущее состояние мочеполовых органов.

Прощупывая низ живота, можно четко определить силу напряжения брюшных мышц. В период, когда в медицине еще не было современных диагностических аппаратов (УЗИ, КТ, рентген), данный метод был довольно актуальным. Однако в современной практике пальпация все также актуальна.

Выполнение перкуссии пошагово:

  1. Больного укладывают на спину.
  2. Действие осуществляется от пупка к лону (сверху вниз). Палец (плессиметр) кладется на живот, второй рукой врач наносит по нему легкие удары при постепенном снижении на 2 см. Дно органа определяется возникновением притупления.

Для диагностирования некоторых видов патологий используют специальную методику – «симптом Пастернацкого». Для этого человек должен сесть или стоять. Способ выявление симптома: врач проводит перкуссию в месте 12 ребра и движется к позвоночному столбу. При появлении боли у пациента можно предположить о наличии патологии мочевого пузыря.

Чтоб обследовать внутренние органы мочеполовой сферы, используется способ глубокой пальпации. Когда мочевой пузырь человека здоровый и опустошен, его трудно прощупать, поэтому перед процедурой его необходимо опорожнить. Как проводится пальпация:

  1. Больной принимает положение лежа, расслабляется.
  2. Доктор осторожно надавливает рукой на нижнюю часть живота, постепенно увеличивая нажим в пупочной зоне, для ощупывания контура органа.

Особенности проведения у женского пола

Поскольку строение малого таза у женщин особенное, диагностика осуществляется 2 раза:

  1. С наполненным мочевым пузырем.
  2. С опустошенным органом.
Читать еще:  Увеличение селезенки ( cпленомегалия)

Диагностика в 2 этапа необходима, чтобы не перепутать исследуемый орган с маткой, растягиваемой при вынашивании малыша, либо опухоли. Нередко практикуется метод бимануальной вагинальной пальпации. Суть заключается в следующем: одна рука находится во влагалище женщины, другая давит на лобковую зону.

Данная техника позволяет обнаружить новообразования, уплотнение органа, выяснить плотность, определиться со схемой терапии. Следует отметить, появление боли не всегда указывает на развитие патологии.

Пальпация мочевого пузыря у маленьких детей

В детском возрасте пальпация пузыря осуществляется врачом посредством обеих рук одновременно. Перед обследованием ребенок должен сходить в туалет. При острой, хронической задержке мочеотделения орган пальпируется как гибкое, флюктуирующее образование, верхушка которого порой доходит до пупка. В норме полный пузырь прощупывается у детей-грудничков.

Пальпирование почек у взрослых и детей

Почки здорового человека пальпации не поддаются, при прощупывании отсутствует дискомфорт. Осмотру подвержены только увеличенные в размере органы, а также смещенные. Процедура проводится врачом при:

  • новообразованиях;
  • нефроптозе;
  • поликистозе.

Однако пальпация может проводиться у худощавых людей и пациентов с тонкой брюшиной. Исследование проводится только справой стороны, так как правая почка ниже уровня левой почки.

К детям данная процедура тоже применима. Техника обследования аналогична прощупыванию у взрослого человека. При отсутствии заболевании, почки не удается прощупать. Пальпация может проводиться в стоячем положении, лежа на спине, боку.

Пальпация почек в норме

В нормальном состоянии, при отсутствии развития патологий орган не удается прощупать, процедура не доставляет боли, какого-либо дискомфорта. При патологиях органов мочеотведения почки пальпируются. Немаловажно проанализировать гибкость, гладкость почечных капсул, консистенцию, имеются ли уплотнения, болезненность. От собранных данных будет зависеть предположительный диагноз.

Симптом Пастернацкого

Большое значение при исследовании отводится определению симптома Пастернацкого. Методика необходима для оценки болезненности. Во время сеанса медицинский работник становится за спину больного. Левую руку ставит в зону 12 ребра, левее позвоночного столба. Ребром ладони правой руки осуществляет серию коротких легких ударов по левой руке. Выраженность боли характеризует тип симптома: отрицательный, положительный, слабовыраженный. Положительный эффект наблюдается при:

Исследование органов лежа на спине

Алгоритм прощупывания в лежачем положении:

  1. Пациент ложится на кушетку и полностью расслабляется, глубоко дышит.
  2. Врач становится по правую сторону больного, левую руку располагает под телом исследуемого в поясничной зоне ближе к позвоночнику.
  3. Правую руку ставит на живот под ребрами перпендикулярно брюшине.
  4. Когда пациент выдыхает, правая рука врача плавно погружается, пытаясь достигнуть задней стенки живота, стремясь приблизиться к пальцам левой руки.

Если почка нормального размера, то обе руки доктора почти сойдутся, особенно это касается худых людей. При увеличенном размере органа его нижний край либо целую почку можно ощутить пальцами.

Процедура с левой почкой аналогична. Исследование помогает определить:

  • размер увеличенного органа;
  • форму;
  • подвижность;
  • консистенцию;
  • болезненность.

Пальпирование лежа на боку

Плотным пациентам больше подходит способ прощупывания, лежа на боку. Для обследования органа слева, пациент ложится на правый бок. Техника проведения процедуры такая, как и лежа на спине. Отличие в том, что врач сидит, а пациент лежит лицом к нему, тело немного наклонено, мышцы полностью расслаблены.

Пальпация пациента стоя

Пальпация стоя применима для худых людей и детей. Техника проведения:

  1. Пациент становится лицом к доктору и расслабляет мышцы живота.
  2. Врач садится на стул, левую руку ставит на поясницу больного, пальцы правой руки в месте органа.
  3. При глубоком выдохе пациента, пальцы доктора продавливают стенку живота в направлении задней стенки, формируя складку.
  4. Затем пациент глубоко вдыхает, почка опускается, становясь доступной для прощупывания.

Метод исследования помогает проанализировать:

  • состояние почек и капсулы;
  • выраженность болезненности;
  • локализацию – смещение, опущение.

И в заключении

Физиологические способы обследования пациента дают возможность обнаружить разнообразные заболевания органов мочевыделительной системы. Благодаря методикам можно определить важные составляющие, указывающие на наличие заболевания.

Помимо визуального осмотра, перкуссии и пальпации врач назначает пациенту клинический анализ мочи и по необходимости другие методы обследования. На основании полученных результатов выносится окончательный диагноз.

Пальпация — клинический метод исследования при помощи осязания

Пальпация (Palpatio — ощупывание) — клинический метод исследования путем ощупывания определенной части тела с целью изучения физических свойств и чувствительности тканей и органов, топографических соотношений между ними и обнаружения некоторых функциональных явлений в организме (температура кожи, пульсация сосудов, перистальтика кишечника).

Схема пальпации

Пальпация проводится примерно в той же последовательности, что и осмотр. При ощупывании любой части тела отмечают: влажность или сухость кожных покровов, ее температуру, эластичность, упругость (тургор) кожи, подкожно-жировой клетчатки и мышц. При ощупывании обнаруживают лимфатические узлы, определяют их величину, консистенцию, подвижность и спаянность с окружающими тканями, болезненность. С помощью пальпации можно выявить форму и характер деформаций, новообразований, ощутить сердечный и верхушечный толчки, дрожание, перистальтику.

В зависимости от цели и объема исследования пальпацию ведут различно, но всегда по определенной системе и правилам (их несоблюдение приводит к неясным, а иногда и ошибочным результатам), например кожу или мышцы прощупывают, взяв их в складку для определения толщины, упругости, эластичности и прочих свойств.

Для определения температуры частей тела руки кладут плашмя на туловище и конечности, на симметричные суставы. Пальпаторно исследуют пульс, прижимая пальцы к коже над местом прохождения артерии; при этом определяют свойства артериальной стенки, характер и качество пульса.

Пальпация бимануальная

Пальпация, применяемая обеими руками, называется бимануальной ; толчкообразная пальпация служит для определения баллотирования плотных тел (печень, селезенка, опухоли) в брюшной полости при скоплении в ней жидкости, надколенника — при выпоте в коленный сустав.

Пальпация участков тела

Пальпацию нужно проводить осторожно, в связи с возможностью болевой реакции, при максимальном расслаблении мышц.

Пальпация головы

При пальпации головы можно обнаружить дефекты плоских костей черепа; ощупывая голову, устанавливают характер деформаций. В области затылка можно прощупать увеличенные лимфатические узлы, что бывает при гнойничковом поражении кожи головы, краснухе, инфекционном мононуклеозе и др.

Пальпация лимфатических узлов

Пальпация лимфатических узлов дает особенно ценную информацию об их состоянии.

При ощупывании лимфатических узлов следует обращать внимание на их особенности:

  • количество (единичные, много, мало и т. д.);
  • величину (с горошину, вишню и т. п. а при резком увеличении указывают примерные размеры в см);
  • консистенцию (мягкие, эластичные, плотные);
  • подвижность;
  • отношение к соседним узлам (спаяны друг с другом или пальпируются изолированно);
  • отношение к коже и подкожной основе (спаяны с ними или нет);
  • чувствительность при ощупывании (безболезненны, болезненны).

Принято придерживаться следующих методических приемов при пальпации периферических лимфатических узлов. Подбородочные лимфатические узлы следует прощупывать легкими движениями пальцев сзади наперед в средней части подбородка. Для обнаружения подмышечных лимфатических узлов пальцы осторожно вводят в глубь подмышечной впадины, а затем ощупывающие движения направляют вниз по грудной клетке.

Перед пальпацией локтевых лимфатических узлов руку сгибают под прямым углом в локтевом суставе, а затем ощупывают окололоктевой желобок двуглавой мышцы.
Ощупывать лимфатические узлы лучше II–III пальцами руки, а при резком увеличении их (наружных и внутрибрюшных лимфатических узлов) — двумя руками.

Пальпация грудной клетки

Пальпация грудной клетки проводится вначале всей ладонью. Устанавливается резистентность и болезненность некоторых отделов грудной клетки, определяется голосовое дрожание, осязательно можно оценить:

  • отечность и выбухание межреберных промежутков (при массивных выпотных плевритах), обнаружить крепитацию при подкожной эмфиземе, смещение ребер при их травме, «реберные четки» при рахите;
  • определить верхушечный толчок (обнаруживаемый на небольшом ограниченном участке и отражающий удары верхушки сердца о стенку грудной клетки во время каждой систолы);
  • определить сердечный толчок (пальпаторно и визуально выявляемые колебания значительного участка грудной клетки в области сердца, а иногда и за ее пределами, отражающие механические воздействия на стенку грудной клетки в момент каждой систолы) не только верхушки, но и стенок желудочков.

При поражениях сердца в ряде случаев не удается обнаружить ясной границы между верхушечным и сердечным толчками. Чтобы лучше ощущать толчки сердца, врачу необходимо положить свою ладонь плашмя на область сердца. При этом желательно, чтобы основание кисти было обращено к грудине, а пальцы — к подмышечной ямке. Имеет значение высота (сила) и ширина верхушечного толчка, а также локализация (смещение) по отношению к топографическим линиям.

Голосовое дрожание определяется по следующей методике: врач кладет ладони на симметричные участки грудной клетки пациента и просит как можно громче произносить слова, содержащие букву «р» (тридцать три, раз и т. д.). Голосовое дрожание отсутствует или ослаблено при накоплении в плевральной полости жидкости (экссудативный плеврит, гидроторакс, гематоракс) или воздуха (пневматоракс) и др.; усилено — при уплотнении легкого (пульмофиброз, крупозная пневмония в фазе опеченения, компрессионном ателектазе и др.).

Резистентность грудной клетки определяют обеими руками, накладываемыми симметрично спереди и сзади. Сдавливая грудную клетку с двух сторон по средней линии, а затем в боковых частях, определяют сопротивление, ощущаемое во время исследования.

Читать еще:  Кровоостанавливающее при маточных кровотечения

Ригиднось грудной клетки увеличивается при накоплении в плевральной полости жидкости, обширном пневмосклерозе, эмфиземе легких.

По способу пальпации различают поверхностную и глубокую (разновидностью последней является проникающая пальпация путем вдавливания верхушки одного пальца в какую-либо точку тела, служащую для определения болевых пунктов).

Пальпация желчного пузыря

Пальпация органов малого таза является сложной. Требует применения специальных методик, рассматривающихся в соответствующих отделах.

Пальпация и перкуссия: что врач может определить наощупь

Вкратце:Пальпация — это прощупывание органа руками, а перкуссия — его простукивание для определения размеров. Умелое применение этих методик позволяет врачу уже на первичном приёме понять, что происходит с организмом больного. Не пытайтесь ощупывать печень самостоятельно: врачи учатся этому много лет.

  • Что может выявить обследование руками
  • Для чего нужна пальпация
  • Как проводится пальпация
  • Как проходит прощупывание печени
  • Пальпация желчного пузыря
  • Для чего нужна перкуссия и как она проводится

Что может выявить обследование руками

Обращаясь к врачу с заболеваниями печени, пациенты прежде всего ожидают назначения анализов и УЗИ. Но не менее важным для установления диагноза будет разговор (сбор жалоб и анамнеза), а также физическое обследование. Методы физического обследования (пальпация и перкуссия) по-прежнему не теряют своего значения, несмотря на современные диагностические возможности.

Пальпация означает прощупывание органа, а перкуссия — его простукивание для определения размеров. Умелое применение этих методик позволяет врачу уже на первичном приёме понять, что происходит с организмом больного.

Пальпация и перкуссия печени позволяют сделать выводы о здоровье органа уже на первичном приёме.

Для чего нужна пальпация

Это доступный и относительно информативный способ физического обследования, особенно у детей, поскольку их печень относительно велика и пальпация её пока доступна (в отличие от взрослых).

Методика глубокого скользящего ощупывания живота была разработана в начале XX века отечественным терапевтом Образцовым и чуть позже усовершенствована советским доктором Стражеско. С тех пор она называется их именами.

Пальпация позволяет:

  • обнаружить расположение нижнего края печени;
  • установить характер поверхности органа (ровная, бугристая и т. д.), наличие на ней узлов;
  • определить форму края (он круглый или заострённый) и его консистенцию (она мягко-эластическая или твёрдая);
  • выявить болезненность.

Внимание! У детей первых 5 лет жизни край органа выступает из-под рёбер на 2 или 3 см. После 6–7 лет он уже при пальпации не определяется. У взрослых людей нижняя часть печени определяется за пределами правой рёберной дуги только в двух случаях: при увеличении размеров органа или при опущении печени вниз.

У здоровых людей пальпируемый печёночный край:

  • безболезненный;
  • округлый по форме и немного заострённый;
  • имеет мягкую и эластичную консистенцию.

При воспалительных процессах (гепатит, холангит) или застое крови в печени консистенция не меняется, но может быть болезненность из-за растяжения капсулы печени. При изменении структуры органа — фиброзе, циррозе (замещение ткани печени неработающей рубцовой) разного происхождения — печень жёсткая и твёрдая, а поверхность её отличается неровностью и бугристостью.

Как проводится пальпация

Физический осмотр и пальпация печени пациента проводит врач во время приёма. Для правильного проведения пальпации соблюдаются следующие правила:

  • врач садится всегда справа от пациента;
  • руки врача должны быть сухими, чистыми и тёплыми;
  • пациент лежится на спину, руки вытянуты вдоль туловища, ноги немного согнуты в коленях для того чтобы максимально расслабить брюшной пресс;
  • правая рука медика лежит у больного на животе.

Методика ощупывания предполагает образование «кармана», в который во время вдоха естественным образом помещается крайняя часть печени, и тогда её получается нащупать. Можно пользоваться принципом скольжения: когда пациент глубоко вдыхает, то рука медика соскальзывает и перекатывается сверху вниз через выступающий край печени, при этом удается оценить его состояние.

Как проходит прощупывание печени

Диагностическую процедуру можно разделить на три основных этапа:

  1. Рука врача располагается на правой половине животе пациента так, чтобы два пальца (указательный и средний) оказались немного правее прямой мышцы, которая проходит по бокам от пупка и тянется от грудины до лобка. Пальцы ставят примерно на два сантиметра ниже рёберной дуги справа. Другой рукой можно поддерживать грудную клетку пациента с этой же стороны.
  2. Исследователь немного надавливает на живот, слегка натягивая кожу вниз и продвигая пальцы под правую рёберную дугу. В фазе вдоха пальцы вводятся вглубь этой зоны. На выдохе они выталкиваются обратно.
  3. Больной по просьбе глубоко вдыхает воздух, край печени при этом спускается немного вниз и оказывается прямо под рукой исследователя. Это время используется для его ощупывания. При необходимости пальцы можно переместить чуть выше или ниже до появления тактильных ощущений. Затем больного просят повторить вдох.

Нормальная по размерам и структуре печень легче прощупывается у людей с нормальным и небольшим весом, в то время как у людей с ожирением это практически невозможно из-за избыточного слоя подкожного жира.

Пальпация желчного пузыря

А вот желчный пузырь обнаружить методом пальпации гораздо сложнее. В норме это практически невозможно. Однако при пальпации можно выявить болевые точки и признаки воспаления пузыря.

Большинство симптомов основаны на возникновении боли в животе справа, в месте пересечения рёберной дуги и края прямой мышцы. Это так называемая проекция желчного пузыря.

Неприятные болевые ощущения могут появляться в таких случаях:

  • при постукивании ребром кисти по нижней части грудной клетки справа (признак Ортнера);
  • при постукивании по области живота под правым ребром (симптом Захарьина);
  • при глубоком ощупывании этой зоны на вдохе (симптом Мерфи);
  • при нажатии на точку между двумя ножками грудино-ключичной мышцы на шее справа (симптом Мюсси).

Важно! Исследование печени методом прощупывания может быть затруднено при наличии асцита (водянки) в животе. Отличить это состояние от метеоризма (вздутия кишечника), а также получить дополнительную информацию позволяет другой метод — перкуссия.

Для чего нужна перкуссия и как она проводится

Этот способ используется для уточнения размеров и конфигурации органа в пределах его границ. Перкуссия проводится путём постукивания средним пальцем правой руки по такому же пальцу левой руки, помещённой на живот больного.

Этот палец служит инструментом плессиметром (пластинка для простукивания). Перкуссия по общепринятому способу Курлова определяет границы печени по трём линиям:

  • средней ключичной,
  • срединной
  • и левой косой.

Для проведения линий находят пять точек:

  1. Верхний край железы по правой средней ключичной линии. Палец располагается параллельно диафрагме на уровне 2 ребра справа. Выстукивание проводится сверху книзу до появления явного притуплённого звучания (звук постукивания от лёгких звонкий, так как там есть скопление воздуха, звук постукивания по печени — тупой, так как печень плотная и безвоздушная по структуре). Здесь ставят первую точку по верхнему краю пальца.
  2. Нижний предел печени по правой средней ключичной линии. Палец помещают в правой части живота чуть ниже уровня пупка. Перкуссия небольшой силы проводится снизу наверх до первого тупого звука. Вторая по счёту отметка делается снизу пальца.
  3. Верхний край печени по средней линии. От первой найденной точки горизонтально проводят линию до пересечения со срединной линией живота, здесь делают третью пометку.
  4. Нижний предел печени по средней линии. Простукивание малыми ударами проводят от пупка наверх по срединной линии живота до появления тупого звучания. Четвёртая отметка делается снизу пальца.
  5. Нижний предел по левой стороне живота. Плессиметр ставится на грудной клетке слева на уровне восьмого ребра перпендикулярно рёбрам. Выстукивание проводится по нижней части грудной клетки в сторону третьей точки до появления характерной тупости звука.
  6. Последнюю точку соединяют со всеми предыдущими отметками и измеряют длину полученных линий. Проекция печени на передней стенке живота отражается в виде трёх размеров. У здорового человека справа налево будет — 9 см:8 см:7 см. Допустимые отклонения: до 1–1,5 см в обе стороны.

Превышение нормальных размеров печени наблюдается при различных патологиях: гепатитах, новообразованиях, жировой болезни печени и других заболеваниях. Однако встречается и у здоровых людей крупного телосложения.

Печень может переместиться вверх при выраженном вздутии живота, асците или объёмных образованиях в животе. Вниз она немного опускается при правостороннем экссудативном плеврите или пневмотораксе (есть жидкость или воздух в грудной полости), при этом размеры органа остаются нормальными.

Важно! Не стоит самостоятельно проводить ощупывание и простукивание печени. Для того, чтобы делать это правильно и оценить результаты верно, врачи обучаются много лет. Поэтому при подозрении на проблемы с печенью обратитесь к врачу.

Вы можете задать вопрос врачу-гепатологу в комментариях. Спрашивайте, не стесняйтесь!

Статья обновлялась в последний раз: 23.07.2019

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector