Принципы неотложной терапии при ОРВИ у детей
Prosimptomy.ru

Медицинский портал

Принципы неотложной терапии при ОРВИ у детей

Острые респираторные вирусные инфекции в практике врача-педиатра

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) – группа острых инфекционных заболеваний органов дыхания, которые различаются по этиологии (вызываются различными респираторными вирусами), но имеют сходные эпидемиологические, патогенетические и клинические характеристики.

Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника

ОРВИ являются самыми распространенными инфекционными заболеваниями у детей. При этом наиболее частыми возбудителями ОРВИ являются риновирусы, коронавирусы, вирусы гриппа и парагриппа, респираторно-синцитиальные (PC) и аденовирусы.

Следует отметить, что этиологическая структура ОРВИ непостоянна и может меняться даже на протяжении одного эпидемического сезона. Так, если в сентябре – декабре 2012 г. основными возбудителями ОРВИ являлись вирусы парагриппа 1-го, 2-го и 3-го типов, аденовирусы и PC-вирусы, то на пике сезонного подъема заболеваемости (конец января – начало марта 2013 г.) в структуре циркулирующих вирусов стали доминировать вирусы гриппа.

При этом наиболее часто выявляли вирус гриппа A(H1N1) (14,8%), тогда как в начале эпидемического сезона его активность, также, как и активность вирусов гриппа A(H3N2) и В, была умеренной – частота их выделения не превышала 1,2-3%. В дальнейшем – в последние недели сезонного подъема заболеваемости – среди гриппозных возбудителей стал доминировать вирус гриппа В.

Основной механизм передачи инфекции при ОРВИ – аэрогенный. Инкубационный период – от 2 до 5 сут (в среднем 2-3 сут).

После проникновения вирусных возбудителей в клетки эпителия респираторного тракта происходит их репликация. Образующиеся дочерние вирионы выходят из пораженных клеток, инфицируют здоровые клетки, в которых в свою очередь начинается вирусная репликация. Эти процессы инициируют активацию иммунного ответа, что сопровождается усилением продукции и синтеза противовоспалительных цитокинов (интерлейкин-1, интерферон и др.).

В результате развивается острое катаральное воспаление слизистых верхних дыхательных путей, что клинически проявляется затрудненным носовым дыханием, болью и першением в горле, насморком, чиханием.

Одновременно с локальным распространением дочерних вирионов возможна непродолжительная виремия. При этом виремия, как правило, носит транзиторный характер и не приводит к генерализации инфекции, но при определенных условиях (недоношенность, морфофункциональная незрелость, иммунодефицитные состояния и др.) может способствовать тяжелому течению заболевания и развитию осложнений.

Развивающиеся при этом лихорадка, озноб, ухудшение аппетита, недомогание и другие общие симптомы возникают не только из-за кратковременной виремии, но и в результате системного воздействия на организм противовоспалительных цитокинов.

Следует отметить, что, несмотря на некоторые особенности клиники ОРВИ в зависимости от этиологии, в целом картина заболевания складывается из однотипных общих (лихорадка, недомогание, головная боль и др.) и местных (кашель, чихание, насморк, заложенность носа, боль в горле и др.) симптомов.

Выраженность клинических проявлений ОРВИ может быть весьма вариабельна и обусловлена целым рядом факторов. При этом тяжесть состояния ребенка может зависеть не только от вирулентности возбудителя, но и от индивидуальных и возрастных особенности организма, сопутствующих заболеваний и фоновых состояний.

Лечение ОРВИ

Основными принципами лечения ОРВИ, как и других инфекционных заболеваний, являются: адекватный уход за ребенком, правильное питание и назначение дополнительного питья, а также рациональное использование медикаментозной терапии.

Специфическим противогриппозным действием обладают ремантадин и его производные, а также более современные осельтамивир и занамивир. Производные ремантадина в последние годы используются редко, что обусловлено не только узким спектром действия (преимущественно вирусы гриппа А2), но и высоким уровнем резистентности возбудителей гриппа к препарату.

Осельтамивир и занамивир являются специфическими противогриппозными препаратами, которые избирательно ингибируют нейраминидазу всех вирусов гриппа типа А и В.

Неспецифическая этиотропная терапия ОРВИ проводится препаратами интерферона и его индукторами. Широкий спектр действия данной группы лекарственных средств обусловлен универсальным противовирусным эффектом интерферона.

Симптоматическая терапия. Цель симптоматической терапии при ОРВИ – уменьшение выраженности тех клинических проявлений заболевания, которые нарушают самочувствие ребенка и при определенных обстоятельствах могут привести к развитию осложнений. Для купирования наиболее частых симптомов ОРВИ (лихорадка, кашель, насморк) используются жаропонижающие препараты, деконгестанты, а также лекарственные средства от кашля.

Антипиретики. Лихорадка – один из общих симптомов ОРВИ. Повышение температуры тела при инфекционном воспалении является защитно-приспособительной реакцией организма. При этом перестройка процессов терморегуляции способствует активизации специфических и неспецифических иммунных реакций и направлена в конечном счете на санацию организма от инфекционных возбудителей.

Поэтому при хорошем самочувствии у исходно здоровых детей повышение температуры тела в пределах 38-39°С не требует проведения жаропонижающей терапии. При этом можно ограничиться физическими методами охлаждения.

В то же время у детей из группы риска по развитию осложнений (возраст до 2 мес., тяжелые заболевания органов дыхания, кровообращения, ЦНС, метаболические нарушения, фебрильные судороги в анамнезе) антипиретики назначают даже при невысоком подъеме температуры тела.

Так, если у исходно здорового ребенка повышение температура тела до 38,5-39°С не сопровождается нарушением самочувствия, плохим аппетитом, отказом от питья, а кожа его влажная, розовая, ладони и стопы теплые, то от назначения жаропонижающих препаратов можно воздержаться, ограничиваясь физическими методами охлаждения.

Однако если у ребенка на фоне лихорадки, независимо от степени повышения температуры тела, отмечается ухудшение состояния, имеются озноб, миалгии, плохое самочувствие, бледные и сухие кожные покровы, холодные дистальные отделы конечностей и другие проявления, антипиретики, наряду с другими способами терапии токсикоза, должны быть назначены незамедлительно.

Антипиретиками выбора у детей раннего возраста являются парацетамол и ибупрофен. Парацетамол рекомендовано использовать в дозе 10-15 мг/кг массы тела на прием, ибупрофен – 5-10 мг/кг массы тела на прием. Повторное применение препаратов возможно не ранее чем через 4-6 ч.

Повышение температуры тела при ОРВИ в течение 5 дней и более требует уточнения причин пролонгации лихорадочного периода. При этом в первую очередь необходимо исключить возможные бактериальные осложнения ОРВИ (пневмония, синусит и др.), а также обострение имеющихся у ребенка хронических инфекционно-воспалительных заболеваний (пиелонефрит, аденоидит и др.).

Назальные деконгестанты. Насморк – одно из наиболее частых клинических проявлений ОРВИ. В результате вирусного поражения слизистой носа развиваются гиперемия, отек и гиперсекреция. Это приводит к уменьшению просвета носовых ходов и затруднению носового дыхания. Для купирования насморка у детей до 12 лет разрешены только местные деконгестанты.

Среди топических деконгестантов в настоящее время наибольшее предпочтение отдают производным имидазолина (оксиметазолин, ксилометазолин и др.) и бензолметанола (фенилэфрин). Оптимальная продолжительность курсового применения деконгестантов не должна превышать 3-5 дней.

Противокашлевые, отхаркивающие и муколитические препараты. Кашель – один из частых симптомов ОРВИ – является защитным рефлексом, направленным на санацию дыхательных путей при неэффективности мукоцилиарного клиренса.

Муколитики – препараты, механизм действия которых основан на их способности разжижать густой секрет. Отхаркивающие лекарственные средства поддерживают кашлевой рефлекс и способствуют нормализации состава мокроты.

К противокашлевым препаратам относятся те лекарственные средства, которые угнетают кашлевой рефлекс. В группе противокашлевых препаратов различают центральные (угнетают кашлевой центр в продолговатом мозге) и периферические (снижают активность рецепторов периферических нервных окончаний). К противокашлевым лекарственным средствам центрального действия относят наркотические (кодеин-содержащие) и ненаркотические (бутамират (Синекод), окселадин, глауцин, декстрометорфан и др.) препараты.

Так, назначение противокашлевых препаратов при ОРВИ может быть оправданно с первых дней заболевания, когда отмечается сухой, навязчивый, частый кашель. При этом наиболее часто используют бутамират (Синекод), который хорошо известен врачам-педиатрам. Это объясняется его высокой клинической эффективностью и безопасностью, которые были доказаны при использовании у детей, начиная с 2-месячного возраста.

Синекод обладает не только противокашлевым, но и умеренным противовоспалительным действием, а также способствует умеренной бронходилатации и снижению сопротивления дыхательных путей, что определяет потенцирование терапевтического эффекта. Препарат быстро и полностью всасывается при приеме внутрь. Период полувыведения бутамирата составляет 6 ч.

Таким образом, в настоящее время в арсенале врача-педиатра имеются эффективные и безопасные лекарственные средства, позволяющие быстро купировать основные симптомы ОРВИ. При этом задачи, стоящие перед практикующим врачом при выборе лекарственных средств для лечения детей с ОРВИ, требуют не только глубоких знаний патогенеза заболевания, механизмов действия используемых препаратов и их побочных эффектов, но и обязывают в каждом конкретном случае индивидуализировать лечебную тактику.

Современные подходы к терапии ОРВИ у детей

Опубликовано в журнале:
« Сonsilium medicum – Педиатрия » экстравыпуск №3 А.Л.Заплатников

Острые респираторные инфекции вирусной этиологии (ОРВИ) продолжают занимать лидирующую позицию в структуре инфекционных заболеваний вне зависимости от возраста и характеризуются полиэтиологичностью. К сожалению, к подавляющему большинству возбудителей, вызывающих ОРВИ, нет вирулицидных препаратов с прямым действием. Только группа противогриппозных лекарственных средств является истинно противовирусной, все остальные препараты относятся к группе широкого спектра действия, но действуют опосредованно, через влияние на иммунные и неспецифические защитные системы самого организма. К сожалению, в обозримом будущем вряд ли в арсенале педиатров появятся экспресс-методы диагностики, которые позволят идентифицировать огромное количество респираторных вирусов-патогенов. Следовательно, каждый раз выбор терапии при ОРВИ – это обращение к клиническому опыту врача и эпидемиологическим сводкам, но нередко назначение осуществляется вслепую. При доказанной гриппозной этиологии, безусловно, препаратами выбора являются специфические противогриппозные препараты на основе озельтами-вира и занамивира. Однако следует подчеркнуть, что это хи-миопрепараты, а значит, их частое и необоснованное назначение приведет к возникновению и распространению резистентных штаммов.

С момента инфицирования параллельно нарастанию титров вирусов увеличиваются содержание и функциональная активность факторов врожденного иммунитета, в первую очередь, интерферонов (ИФН) и натуральных киллеров. Т-лимфоциты и В-лимфоциты начнут играть свою роль только после инициации иммунного ответа. На фоне взаимодействия антиген-презентирующих клеток и Т-хелперами в процесс начинает подключаться гуморальное и клеточное звенья адаптивного иммунитета – Т-и В-лимфоциты. Так, к концу недели, когда информация об антигенной структуре будет передана на В-лимфоциты, нужный клон В-лимфоцитов начнет вырабатывать антитела к различным мишеням возбудителя инфекции. При этом адекватно высокие (защитные) уровни антител будут достигнуты лишь через несколько недель после первичного инфицирования. Это еще раз подчеркивает роль врожденных факторов иммунитета в защите и уменьшении распространения возбудителя при первичном инфицировании.

Экспериментальные данные показывают, что у животных с искусственно выключенной системой ИФН наблюдаются увеличение продолжительности периода максимальной концентрации вирусов в организме и более длительный период их элиминации по сравнению с животными с полноценным иммунным ответом и адекватной работой системы ИФН. Поэтому, назначая препараты ИФН или их индукторы, мы вправе ожидать значимый лечебный эффект, но при условии, что терапия этими препаратами начинается в первые часы заболевания. Это не всегда достижимо, но стремиться к этому нужно.

При применении данной группы препаратов необходимо сделать выбор: применять заместительную терапию (природные или рекомбинантные ИФН) либо использовать индукторы ИФН? Конечно, есть четкие показания для назначения и тех и других препаратов. Так, у детей с низкой эффективностью выработки собственного ИФН в остром периоде заболевания могут быть эффективны заместительные препараты. В то же время, если система синтеза эндогенного ИФН несущественно повреждена, лучше использовать индукторы.

Известно, что, дети, склонные к реккурентным респираторным инфекциям, в большинстве случаев имеют поздний старт системы ИФН и сниженную продукцию в ответ на те или иные патогены. Вместе с тем, учитывая заболеваемости таких детей (нередко за один эпидсезон у них регистрируется 3-4 эпизода ОРВИ), при выборе индуктора ИФН следует учитывать необходимость назначения препаратов для лечения ОРВИ, в том числе индукторов ИФН, повторными курсами без развития ряда нежелательных явлений. В данном контексте имеются в виду не побочные эффекты, напрямую связанные с применением того или иного медикамента, а развитие резистентности и/или толерантности.

Читать еще:  Реабилитация после удаления паховой грыжи

Развитие резистентности, связано в первую очередь, с применением специфических противогриппозных препаратов. По данной причине в течение нескольких последних лет Всемирная организация здравоохранения не рекомендует в качестве этиотропных средств любые производные ремантадина, так как более 70% эпидемических штаммов вирусов гриппа резистентно к этим препаратам. По данным прошедшего эпидсезона 2014–15 гг., 99,4% эпидемических штаммов вируса гриппа чувствительны к занамивиру и озельтамивиру, поэтому их надо оставить в качестве препаратов резерва, в частности для случаев истинно гриппозной инфекции, особенно тяжело протекающей. К сожалению, назначение этих препаратов вслепую – повальная беда в реальной клинической практике. Риск развития толерантности, а также явление гипореактивности после значительной стимуляции функций может быть связано с применением индукторов ИФН, кроме того, не следует забывать о возможных межлекарственных взаимодействиях, с развитием как потенцирующих, так и антагонистических эффектов.

В многочисленных исследованиях доказано, что на фоне применения Анаферона детского (индуктор ИФН избирательного действия на основе релиз-активных антител к ИФН-γ– Анаферон детский, являющийся по механизму действия модификатором естественной активности ИФН-γи его рецептора) быстро купируются основные общие симптомы ОРВИ: лихорадка, головная боль, недомогание, чувство озноба. В серии клинических работ было показано, что Анаферон может применяться повторными лечебными и профилактическими курсами без снижения эффективности и без развития нежелательных эффектов, включая изменения реактивности системы ИФН. Учитывая это, становится понятным, почему препараты на основе релиз-активных антител к ИФН-γ– единственные индукторы ИФН, которые разрешены к применению у детей в возрасте до 1 года (Анаферон детский – с 1-го месяца, Эргоферон – с 6 месяцев). Другие препараты, обладающие свойствами стимулировать продукцию ИФН, разрешены только начиная с 3-летнего (Арбидол, Кагоцел – с 3 лет, Циклоферон – с 4 лет, Амиксин – с 7 лет).

В связи с изложенным, не вызывает сомнений актуальность поиска, разработки и внедрения в клиническую практику новых эффективных и безопасных противовирусных лекарственных средств.

Одним из таких препаратов является новый препарат на основе антител к ИФН-γ в релиз-активной форме – Эргоферон. Препарат разрабатывался, прежде всего, для лечения вирусных инфекций и дополнительно в его в состав включены релиз-активные формы антител к CD4 и гистамину. Для того, чтобы понять идею создания этого препарата, надо вспомнить следующее.

После инфицирования вирусами для развитии адекватного противовирусного ответа очень важно, чтобы после включения первичных неспецифических реакций со стороны макрофагов и естественных киллеров под влиянием Т-лимфоцитов хелперов произошла активация иммунного ответа по Тh-первому типу с включением в первую очередь клеточного звена иммунитета (цитотоксические Т-лифоциты, несущие рецепторы к специфическим антигенам возбудителя инфекции), а несколько позже, с дополнительной активацией и гуморального специфического реагирования (продукция антител плазмоцитами).

Можно сказать, что ключевым звеном этого сложного механизма является процесс антиген-презентации с участием CD4+ клеток: макрофагов (дендритные клетки, например) и Т-лимфоцитов (Т-хелперы), который регулируется через активность ИФН-g. С учетом того, что релиз-активные формы антител способны напрямую модифицировать функциональную активность молекул-мишеней, становится понятным механизм действия Эргоферона. За счет синергидного влияния на активность двух сонаправленно действующих систем (ИФН и система распознавания антигенов возбудителя инфекции), Эргоферон оказывает усиленное противовирусное действие. Вместе с тем, за счет уменьшения выраженности гистамин-зависимых реакций (благодаря модифицирующему влиянию антител к гистамину) и восстановления баланса активности про-и противовоспалительных цитокинов (действие антител к ИФН-γи CD4) Эргофеорн позволяет подойти к решению проблемы полипрагмазии.

В рамках изучения течения ОРВИ у детей на фоне применения наиболее широко применяющихся препаратов, нами было проведено проспективное открытое рандомизированное исследование эффективности и переносимости Эргоферона, Кагоцела, Арбидола у детей старше 3 лет в условиях сезонных подъемов заболеваемости на протяжении двух эпид-сезонов (осень 2012 – весна 2013 г., осень 2013 – весна 2014 г.). Исследование проводилось в двух центрах – на базе Новосибирского медицинского университета и Российской медицинской академии последипломного образования. Для участия в исследовании отбирали детей от 3 до 9 лет, которые имели признаки ОРВИ, возникавшие не позднее 48 ч до включения в исследование/начала терапии: повышение аксиллярной температуры тела не ниже 37,8°C, катаральные симптомы (кашель, затруднение носового дыхания, выделения из носовых ходов, осиплость голоса, боль в горле) и симптомы интоксикации (миалгия, озноб/потливость, недомогание, слабость, головная боль и снижение аппетита).

Непременным условием было информированное согласие от родителя/представителя ребенка. Благодаря четкому мониторингу к итоговому обзору удалось подвести 152 из 167 включенных пациентов (часть пациентов не завершила исследование из-за несоблюдения графика визитов к врачу). Все пациенты методом рандомизации были распределены на 3 группы – Э, К и А: Эргоферон (n=67), Кагоцел (n=40) и Арбидол (n=45). Группы были сравнимы по полу, возрасту, срокам начала терапии, спектру сопутствующих заболеваний и тяжести исходного состояния, а также по клиническим характеристикам (выраженность интоксикационного и катарального синдромов), оцениваемым с помощью 4-х балльной шкалы (0-3).

В ходе статистического анализа было показано, что клиническая эффективность двух препаратов сравнения (Кагоцел и Арбидол) не имела значимых различий. Поэтому для оценки эффективности и переносимости Эргоферона, применяемого в рутинной амбулаторной педиатрической практике релиз-активных препаратов, и традиционных индукторов ИФН с помощью специального статистического анализа группы К и А были объединены в одну группу – группу 2. Группу 1 представляли пациенты, получавшие Эргоферон. Между скорректированными группами значимых различий демографических и клинических характеристик не было. При анализе данных, полученных на 2-м визите, была отмечена выраженная положительная динамика в группах 1 и 2. Между пациентами двух групп не было выявлено различий в быстроте купирования симптомов – как интоксикации, так и катаральных симптомов (рис. 1, 2).

Вместе с тем, в группе детей, получавших Эргоферон, отмечался ряд значимых отличий. Прежде всего, это проявилось более высокими оценками эффективности и переносимости Эргоферона по сравнению с другими препаратами, применяемыми в исследовании. Кроме того, в ходе специального анализа было выявлено, что общее число назначений медикаментов в 1-й группе было в 1,4 раза меньшим, чем в группе сравнения (р=0,01), а доля детей, получавших более 5 медикаментов – в 1,8 раза меньшей, чем во 2-й группе (p=0,05). Применение Эргоферона для терапии ОРВИ в 1-й группе позволило уменьшить и количество назначаемых лекарственных препаратов, и длительность их использования, что снижает медикаментозную нагрузку на организм ребенка и позволяет решить фармакоэкономические проблемы терапии ОРВИ.

Таким образом, результаты проведенного исследования в целом свидетельствуют о сопоставимой клинической эффективности и переносимости применения исследованных схем терапии ОРВИ у детей. В ходе исследования не было зарегистрировано побочных эффектов, связанных с приемом тех или иных компонентов изучаемых схем терапии. При этом в группе детей, получавших Эргоферон, чаще регистрировались более высокие оценки качества терапии (эффективность и переносимость) как со стороны врачей, так и родителей. В группе Эргоферона было достоверно меньшее количество используемых препаратов, а также достоверно снижалась продолжительность применения антигистаминных препаратов.

Лечение ОРВИ у детей

Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) – самое частое заболевание у детей. В среднем, дети до 5 лет болеют ОРВИ 6-8 раз в год. При этом в лечении регулярно используются препараты, не оказывающие значимого эффекта, а зачастую и вовсе бесполезные. Так какое лечение по принципам доказательной медицины будет максимально результативным?

Что такое ОРВИ

ОРВИ – острая, в большинстве случаев ограниченная верхними дыхательными путями, инфекция респираторного тракта, вызываемая вирусами.

В группу ОРВИ объединяются заболевания:

  • острый назофарингит,
  • острый фарингит,
  • острый ларингит,
  • острый трахеит,
  • острый ларингофарингит.

Симптомы ОРВИ

Все неприятные симптомы заболевания – не столько разрушительное влияние вируса, сколько реакция иммунитета.

  • Лихорадка. Повышение температуры тела – это часть мер, которые предпринимает организм для уничтожения источника инфекции. Для ОРВИ характерно повышение температуры тела до субфебрильных цифр (37,5°С—38,0°С). Фебрильная лихорадка более свойственна гриппу, аденовирусной и энтеровирусным инфекциям. Повышенная температура чаще всего снижается на 2-3-й день болезни; более длительно (до 5-7 дней) фебрилитет держится при гриппе и аденовирусной инфекции.
  • Насморк. Увеличение носовой секреции связано с повышением проницаемости сосудов, при этом количество лейкоцитов в слизи может многократно повышаться, меняя цвет назального отделяемого с прозрачного на бело-желтый или зеленоватый. Следует отметить, что изменение цвета отделяемой слизи на желтый или зеленый не является однозначным признаком присоединения бактериальной инфекции.
  • Чихание. Рефлекторная реакция, обеспечивающая удаление из верхних дыхательных путей раздражающих агентов, в частности, назальной слизи.
  • Кашель. При ОРВИ кашель развивается либо вследствие воспалительных процессов в гортани, где имеются кашлевые рецепторы, либо в результате постназального затека, когда слизистое отделяемое стекает из носа в гортань.
  • Боль в горле. Вызывается воспалением слизистой оболочки глотки или ее пересыханием при дыхании ртом.

Методы лечения

Методы лечения основаны на принципах доказательной медицины и рекомендованы Союзом педиатров России*.

Антивирусные препараты.

Ингибиторы нейраминидазы: Осельтамивир (Тамифлю, Номидес, Инфлюцеин), и Занамивир (Реленза).
Рекомендованы только при гриппе А и В и в первые 24-48 часов болезни, на другие вирусы эти лекарства не действуют. Прочие антивирусные препараты имеют крайне ограниченную доказательную базу и не рекомендуются для лечения ОРВИ у детей.

Жаропонижающее.

Для детей рекомендуются только два препарата: Парацетамол до 60 мг/кг/сут или Ибупрофен до 30 мг/кг/сут в виде сиропа, суспензии или суппозиториев.
У детей старше 3 месяцев без хронической патологии применение жаропонижающих оправдано при температуре выше 39-39,5°С.
Детям младше 3 месяцев, пациентам с хронической патологией или в случае выраженного дискомфорта от высокой температуры, препараты можно начинать давать при температуре 38-38,5°С.
Повторную дозу жаропонижающего средства вводят только после нового повышения температуры.
Чередование этих антипиретиков или применение комбинированных препаратов не имеет существенных преимуществ перед монотерапией одним из этих лекарственных средств.

Элиминационная терапия и туалет носа.

Введение в нос физиологического раствора 2-3 раза в день обеспечивает удаление слизи и восстановление работы мерцательного эпителия. Можно использовать как обычный физраствор, так и готовые препараты, например, Аква Марис, Аквалор, Аква-Риносоль, Линаква, Физиомер и др.
Очищение носа при ОРВИ – наиболее эффективный метод купирования кашля, так как при назофарингите кашель чаще всего обусловлен раздражением гортани стекающей носовой слизью.

Деконгестанты.

Сосудосуживающие препараты применяют коротким курсом, не более 5 дней, чтобы не вызвать привыкания. Деконгестанты не укорачивают длительность насморка, но могут облегчить симптомы заложенности носа, а также восстановить функцию слуховой трубы.
У детей 0-6 лет применяют фенилэфрин 0,125%, оксиметазолин 0,01-0,025%, ксилометазолин 0,05% (с 2 лет), у старших – более концентрированные растворы.

Гидратация.

Обильное теплое питье способствуют разжижению секретов и облегчает их отхождение.

Леденцы или пастилки с антисептиками

Детям старше 6 лет можно использовать леденцы или пастилки, содержащие антисептики. Это поможет в устранении кашля при фарингите, который связан с «першением в горле» из-за воспаления слизистой оболочки глотки или ее пересыханием при дыхании ртом.

Читать еще:  Скарлатина у взрослых

Чем лечить не нужно

  • Противовирусные препараты с иммунотропным действием не оказывают значимого клинического эффекта, их назначение нецелесообразно. Возможно назначение интерферона-альфа не позднее 1-2-го дня болезни, однако, надежных доказательств его эффективности нет.
    Кроме того, у детей старше 7 лет при применении интерфероногенов лихорадочный период сокращается менее чем на 1 сутки, т. е. их применение при большинстве ОРВИ с коротким фебрильным периодом не оправдано.
  • Иммуномодуляторы при респираторных инфекциях, как правило, показывают малодостоверный эффект.
  • Антибиотики. Антибактериальная терапия в случае неосложненной вирусной инфекции не только не предотвращает бактериальную суперинфекцию, но способствуют ее развитию из-за подавления нормальной пневмотропной флоры, «сдерживающей агрессию» стафилококков и кишечной флоры. Исключение – дети с хронической патологией бронхолегочной системы, в этом случае выбор антибиотика определяется характером флоры.
  • В качестве жаропонижающих средств у детей не назначаются ацетилсалициловая кислота и нимесулид. Также не рекомендовано использование метамизола в связи с высоким риском развития агранулоцитоза.
  • Противокашлевые, отхаркивающие, муколитики, в том числе препараты с различными растительными средствами, не рекомендуются для использования при ОРВИ ввиду неэффективности, что было доказано в рандомизированных исследованиях.
  • Ингаляции паровые и аэрозольные не рекомендованы к использованию, т.к. не показали эффекта в рандомизированных исследованиях, а также не рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для лечения ОРВИ.
  • Антигистаминные препараты 1-го поколения, обладающие атропиноподобным действием (Димедрол, Супрастин), не рекомендованы для использования у детей: они обладают неблагоприятным терапевтическим профилем, имеют выраженные седативный и антихолинергический побочные эффекты, нарушают когнитивные функции (концентрацию внимания, память и способность к обучению). В рандомизированных исследованиях препараты данной группы не показали эффективности в уменьшении симптомов ринита.
  • Аскорбиновая кислота (витамин С) не влияет на течение болезни и не рекомендована детям с ОРВИ.
  • Гомеопатические средства не рекомендованы, так как их эффективность не доказана.

* – «Клинические рекомендации по лечению острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) у детей». Союз педиатров России, 2018 г.

ОРВИ у детей

ОРВИ у детей – острое воспалительное поражение слизистых оболочек дыхательных путей, вызываемое различными типами респираторных вирусов. ОРВИ у детей может сопровождаться общим недомоганием, лихорадкой, болью в горле, насморком, кашлем, головной, мышечной и суставной болью, конъюнктивитом, расстройствами стула. Диагноз ОРВИ детям ставится на основании клинических проявлений и осмотра, результатов лабораторных исследований. Лечение ОРВИ у детей включает режим, диету, противовирусную, жаропонижающую, десенсибилизирующую, дезинтоксикационную терапию.

Общие сведения

ОРВИ у детей (острые респираторные вирусные инфекции) – группа вирусных заболеваний, сопровождающихся воспалением различных отделов дыхательного тракта и интоксикационным синдромом. В педиатрии на долю ОРВИ приходится 90% от общего числа инфекционных заболеваний у детей. Наиболее часто ОРВИ болеют дети от 3 до 14 лет, особенно, начинающие посещать дошкольные и школьные учреждения, что связано с появлением большого числа контактов.

ОРВИ у детей имеет более тяжелое течение и нередко осложняется присоединением бактериальной инфекции и обострением хронических заболеваний. Частые ОРВИ способствуют снижению защитных сил организма и хронизации воспалительной патологии ЛОР-органов, дыхательных путей, сердца, почек, суставов, нервной системы; предрасполагают к аллергизации и формированию бронхиальной астмы, задерживают физическое и психомоторное развитие ребенка.

Классификация ОРВИ у детей

ОРВИ у детей различаются по этиологии (грипп, парагрипп, аденовирусная, риновирусная, респираторно-синцитиальная инфекция); по клинической форме (типичные и атипичные); по течению (неосложненные и осложненные); по тяжести (легкие, среднетяжелые и тяжелые).

В зависимости от клинической формы поражения респираторного тракта ОРВИ у детей может проявляться как ринит, риноконъюнктивит, отит, назофарингит, ларингит (включая синдром ложного крупа), трахеит.

Причины ОРВИ у детей

ОРВИ у детей могут вызываться РНК-геномными вирусами гриппа (типов A, B, C), парагриппа (4-х типов), PC-вирусом, риновирусами (> 110 серотипов) и реовирусами; а также ДНК-геномными аденовирусами (> 40 серотипов). Часть ОРВИ у детей может быть обусловлена энтеровирусами (ЕСНО, типа Коксаки), коронавирусами, метапневмовирусом, бокавирусом.

Все возбудители ОРВИ у детей обладают высокой контагиозностью, передаются от больного человека, как правило, воздушно-капельным путем (с капельками слюны и слизи), редко – контактно-бытовым путем. Склонность детей к частым ОРВИ определяется незрелостью защитных реакций – утратой пассивного материнского и недостаточным уровнем приобретенного иммунитета, отсутствием предшествующего иммунологического опыта, наличием высокого уровня контактов с многообразными инфекционными агентами. После перенесенной ОРВИ у детей не формируется продолжительного стойкого иммунитета, отсутствует перекрестная защитная реакция к другим типам респираторных вирусов. Ребенок может переболеть ОРВИ от 3 до 8 раз в год. Часто болеющие дети, подверженные ОРВИ практически каждый месяц, в детской популяции составляют от 15% до 50%.

Пик заболеваемости ОРВИ у детей приходится на холодное время года (октябрь-апрель). К факторам, способствующим частой заболеваемости ОРВИ, относятся неблагоприятное перинатальное развитие, наличие у детей внутриутробной персистирующей инфекции, аллергической и соматической патологии, плохая экологическая обстановка.

Патогенез ОРВИ у детей

Возбудители ОРВИ проникают в эпителиальные клетки слизистых оболочек верхних отделов дыхательного тракта и, размножаясь, вызывают в них дистрофические и воспалительные изменения. Разные виды респираторных вирусов обладают преимущественной тропностью к эпителию определенных участков дыхательного тракта. Для вируса парагриппа наиболее характерно поражение слизистой оболочки гортани; для аденовируса – слизистой носоглотки с вовлечением конъюнктивы глаз и лимфоидных образований; для РС-вируса – воспаление слизистой мелких и средних бронхов; для гриппа – поражение трахеи, а риновирусной — носовой полости.

Проникновение вирионов в кровоток сопровождается общетоксическим и токсико-аллергическим синдромом, подавлением реакций клеточного и гуморального иммунитета. Для некоторых ОРВИ у детей (например, гриппа, аденовирусной инфекции) характерна длительная персистенция в латентном состоянии в лимфоидной ткани или различных органах. Снижение местного иммунитета при ОРВИ у детей содействует активизации условно-патогенной бактериальной флоры и приводит к усилению воспалительного поражения дыхательных путей.

Симптомы ОРВИ у детей

Тяжесть клинической картины ОРВИ у детей определяется степенью выраженности общетоксического синдрома и катаральных явлений. Об особенностях течение гриппа у детей можно прочесть здесь.

Парагрипп у детей

Парагрипп имеет инкубационный период около 2-4 суток; характеризуется острым началом, умеренной лихорадкой, слабовыраженными интоксикацией и катаральным воспалением. Ребенка беспокоят осиплость голоса, боль в горле и за грудиной, упорный сухой и грубый кашель, насморк со слизисто-гнойными выделениями. На 2-3 день ОРВИ температура поднимается до 38-38,5ºC. У детей 2-5 летнего возраста парагрипп часто проявляется внезапным развитием ложного крупа – острого стеноза гортани с «лающим» кашлем, хрипящим голосом и шумным дыханием. В раннем возрасте возможно развитие обструктивного бронхита. Продолжительность неосложненной формы ОРВИ, вызванной вирусом парагриппа у детей, не более 1-1,5 недель.

Аденовирусная инфекция у детей

Аденовирусная инфекция у детей имеет продолжительное, часто волнообразное течение. Острое начало ОРВИ у детей проявляется познабливанием, лихорадкой, головной болью, вялостью, умеренной заложенностью носа, выраженным кашлем и насморком с обильным экссудативным компонентом (серозным, серозно-гнойным).

Течение ОРВИ у детей часто сопровождается болью в горле и явлениями фарингита, тонзиллита с отеком миндалин и фибринозными наложениями, а также конъюнктивитом с обильным слезотечением, болью в глазных яблоках; увеличением и болезненностью подчелюстных и шейных лимфоузлов. При аденовирусной инфекции возможны осложнения в виде пневмонии, отитов, гнойных синуситов, поражения почек.

Респираторно-синцитиальная инфекция у детей

Продолжительность инкубационного периода РС-вирусной инфекции от 3 до 7 суток, клинические проявления зависят от возраста ребенка. У детей старшего возраста РС-инфекция протекает обычно легко, по типу острого катара верхних дыхательных путей, без выраженной интоксикации, иногда с повышением температуры до субфебрильных значений. Отмечается сухой кашель, боль за грудиной, скудные выделения из носа.

У детей раннего возраста при ОРВИ появляются симптомы поражения нижних дыхательных путей (бронхиолита с бронхообструктивным синдромом): приступообразный навязчивый кашель с выделением густой, вязкой мокроты, частое, шумное дыхание с экспираторной одышкой. У ребенка отмечается снижение аппетита, нарушение сна, бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника.

Длительность ОРВИ у детей в большинстве случаев не менее 10-12 дней, иногда возможно затяжное рецидивирующее течение. Осложнения РС-инфекции связаны с присоединением бактериальной инфекции и развитием отита, синусита, пневмонии (особенно у новорожденных и недоношенных детей).

Риновирусная инфекция у детей

Риновирусная инфекция у детей начинается с общего недомогания, иногда – субфебрильной температуры; сопровождается сильной заложенностью носа с чиханьем и обильными водянисто-серозными выделениями (ринореей), першением в горле, сухим кашлем. Из-за постоянных выделений у ребенка наблюдается мацерация кожи вокруг носовых ходов. Возможны герпетические высыпания на губах и преддверии носа, обильное слезотечение, потеря обоняния и вкуса. Осложнения практически не возникают.

Осложнения ОРВИ у детей

ОРВИ у детей может сопровождаться специфическими (вирус-ассоциированными), бактериальными и неспецифическими осложнениями. К специфическим осложнениям ОРВИ у детей можно отнести фебрильные судороги, геморрагический синдром, синдром Рея, в раннем возрасте – острый стеноз гортани, облитерирующий бронхиолит, нейротоксикоз, менингоэнцефалит, полирадикулоневрит, миокардит, гемолитико-уремический синдром.

Присоединение бактериальной микрофлоры при ОРВИ у детей опасно развитием бронхита, пневмонии и отека легких, гайморита, фронтита, среднего отита, паратонзиллярного и заглоточного абсцесса, мастоидита и отоантрита, гнойного лимфаденита, менингита, ревматической лихорадки, острого гломерулонефрита, септикопиемии.

Неспецифическими осложнениями ОРВИ являются обострения хронической респираторной патологии (бронхиальной астмы, муковисцидоза, туберкулеза) и имеющихся у детей соматических заболеваний (мочевыделительной системы, ревматизма).

Диагностика ОРВИ у детей

ОРВИ у детей диагностируется по клинической картине и результатам физикального осмотра с учетом эпидемиологических данных. Ранняя и ретроспективная лабораторная диагностика того или иного типа ОРВИ у детей включает экспресс-методики: МФА и ПЦР, а также вирусологический метод и серологические реакции (РСК, ИФА, реакция нейтрализации) в парных сыворотках крови.

Дифференциальный диагноз ОРВИ у детей проводят с продромальным периодом кори, катаральными предвестниками бронхиальной астмы, различных форм менингита, крупозной пневмонии, дифтерии.

Лечение ОРВИ у детей

Лечение большинства ОРВИ у детей проводится дома под наблюдением педиатра и имеет общие принципы: изоляцию ребенка, соблюдение постельного режима и снижение физической нагрузки, обильное теплое питье и адекватную диету, обеспечение свободного доступа свежего воздуха, применение этиотропных, симптоматических и патогенетических средств. Показанием к госпитализации являются: тяжелое и осложненное течение ОРВИ (особенно гриппа и аденовирусной инфекции), ранний возраст детей (новорожденные и недоношенные), острый стеноз гортани, сопутствующая хроническая бронхолегочная, почечная и сердечно-сосудистая патология.

В зависимости от характера и выраженности симптоматики ОРВИ детям назначаются жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен), десенсибилизирующие (хлоропирамин, клемастин, лоратадин) средства, дезинтоксикационная терапия. При ринитах с затрудненным дыханием интраназально используются сосудосуживающие капли, проводится тубус-кварц; при боли в горле детям назначаются полоскания настоями ромашки, шалфея, эвкалипта; при сухом кашле – отхаркивающие препараты (настой термопсиса, мукалтин, бромгексин, амброксол), ингаляции. При поражении глаз необходимы промывания антисептическими растворами, инстилляции капель.

На ранних сроках ОРВИ у детей используются противовирусные средства: препараты интерферона (интраназально и в свечах), препарат на основе антител к гамма-интерферону человека, умифеновир, противогриппозный γ – глобулин. Антибиотики показаны только при выявлении бактериальных осложнений ОРВИ у детей.

Прогноз и профилактика ОРВИ у детей

Прогноз большинства случаев ОРВИ у детей благоприятный. При тяжелых осложненных формах и раннем возрасте больного возможно развитие угрожающих для жизни состояний: отека легких, острого стеноза гортани III-IV степени и др.

Читать еще:  Психическое заболевание бредовые расстройства

Мерами профилактики ОРВИ у детей является соблюдение санитарно-гигиенического режима (частые и регулярные проветривания, кварцевание, влажная уборка, тщательное мытье рук, карантинные мероприятия, изоляция больного); повышение общей резистентности организма (закаливание, занятия спортом, достаточное питье, полноценное питание, прием иммуномодуляторов); вакцинация против гриппа.

Принципы рациональной терапии острых респираторных вирусных инфекций у детей раннего возраста

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) являются самой частой инфекционной патологией у детей и взрослых [5,6,14]. При этом отмечено, что в педиатрической популяции удельный вес ОРЗ среди всех инфекционных заболеваний составляет до 90%[8]. Особую актуальность проблема респираторных инфекций приобретает у детей первых 3 лет жизни.

Причинами этого являются высокий уровень заболеваемости ОРЗ, потенциальный риск развития при этом серьезных осложнений и значительный удельный вес этих инфекций в структуре летальных исходов у детей раннего возраста [5,8,10,14,16]. Основными возбудителями ОРЗ у детей являются различные респираторные вирусы, на долю которых приходится до 65–95% всех острых инфекций дыхательных путей. ОРЗ вирусной этиологии называют острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ). Установлено, что основными этиологическими агентами ОРВИ являются аденовирусы, риновирусы, вирусы РС–инфекции, гриппа и парагриппа, коронавирусы, а также вирусы ECHO и Коксаки (тип А и В). Следует отметить, что ОРВИ, несмотря на различную этиологию, имеют очень много общего как в эпидемиологии, патогенезе, так и в клинической симптоматике [5,8]. Передача инфекции при ОРВИ осуществляется воздушно–капельным путем. Продолжительность инкубационного периода составляет от 2 до 5 суток (в среднем 2–3 дня).

В результате инфицирования в клетках эпителия респираторного тракта происходит активное размножение возбудителей с развитием острого воспаления. Первичная вирусная репликация заканчивается высвобождением из инфицированных клеток дочерних вирионов, что сопровождается вирусемией. Вирусемия, как правило, носит кратковременный характер и не приводит к генерализации, но при определенных условиях (недоношенность, морфофункциональная незрелость детей, иммунодефицитные состояния и др.) может способствовать тяжелому течению заболевания и развитию осложнений. Клиническая картина ОРВИ складывается из общих и местных симптомов. При этом лихорадка, озноб, ухудшение аппетита, недомогание и др. общие проявления ОРВИ возникают не только из–за кратковременной вирусемии, но и в результате системного воздействия на организм провоспалительных медиаторов. Местные же симптомы ОРВИ отражают процессы воспаления слизистых оболочек респираторного тракта, что клинически проявляется у детей чиханием, затрудненным носовым дыханием, болью в горле, насморком и кашлем [5,8,14].

Одной из первоочередных задач, стоящих перед педиатром при выявлении у ребенка ОРВИ, является оценка его объективного статуса. Поскольку в большинстве случаев ОРВИ у детей протекают нетяжело, наблюдение за ними и их лечение целесообразно осуществлять в амбулаторных условиях. В то же время существует целый ряд клинических состояний, возрастных критериев и социально–бытовых условий, при которых ребенка с ОРВИ необходимо госпитализировать (табл. 1). При этом наличие угрожаемых состояний (судорожный синдром, токсикоз, гипертермический синдром и др.) требует незамедлительного (еще до приезда бригады «Скорой помощи»!) проведения неотложных лечебных мероприятий и последующей госпитализации. Абсолютными показаниями для экстренной госпитализации детей с ОРВИ являются тяжелые и осложненные формы заболевания, гипертермический и судорожный синдромы, токсикоз, геморрагические нарушения, дыхательная и сердечно–сосудистая недостаточность.

При развитии ОРВИ у новорожденных и у детей из социально неблагополучных семей наблюдениеза ними и лечение также должно проводиться в условиях стационара. Особое внимание при респираторных инфекциях (даже нетяжелых!) необходимо уделять детям с тяжелыми хроническими заболеваниями (серьезная врожденная и приобретенная патология органов дыхания и кровообращения, органические поражения ЦНС, эндокринопатии, наследственные нарушения обмена, иммунодефицитные состояния и др.). При этом ухудшение состояния ребенка с ОРВИ за счет прогрессирования основного заболевания должно рассматриваться, как критерий для госпитализации. Таким образом, стационарное наблюдение и лечение при ОРВИ показано в тех случаях, когда неблагоприятный характер течения и тяжесть заболевания требуют проведения интенсивной терапии или имеется высокий риск развития осложнений.

В педиатрической практике при этом наиболее часто применяются препараты интерферона. Следует отметить, что если рекомбинантный интерферон для ректального введения и природный интерферон для интраназального введения разрешены, начиная с неонатального периода, то рекомбинантный интерферон в виде назальных капель может быть использован только у детей старше 1 года [1,2,9]. Интерферону детей раннего возраста используется значительно реже и лишь в тех случаях, когда имеет место тяжелое и осложненное течение ОРВИ. В последние годы в педиатрической практике для лечения гриппа и ОРВИ стали чаще использовать арбидол. Этот препарат обладает как специфическим противовирусным действием (ингибирует вирусы гриппа А и В), так и неспецифическими иммуномодулирующими эффектами (индукция интерфероногенеза, стимуляция фагоцитоза, клеточных и гуморальных реакций иммунитета). Благодаря комбинированному механизму действия препарат характеризуется высоким терапевтическим эффектом. Однако из–за возрастных ограничений его нельзя применять у детей первых 2 лет жизни.

Лихорадка является одним из общих симптомов ОРВИ. Повышение температуры тела при инфекционном воспалении является защитно–приспособительной реакцией организма. При этом перестройка процессов терморегуляции способствует активизации специфических и неспецифических иммунных реакций и направлена, в конечном счете, на санацию организма от инфекционных возбудителей. Поэтому при хорошем самочувствии у исходно «здоровых детей» повышение температуры тела в пределах 38–39°С не требует проведения жаропонижающей терапии. При этом можно ограничиться физическими методами охлаждения. В то же время детей первых 2 месяцев жизни, пациентов с тяжелыми заболеваниями органов дыхания, кровообращения, ЦНС, метаболическими нарушениями, а также с фебрильными судорогами в анамнезе рассматривают, как группу риска по развитию осложнений на фоне лихорадки.

Метамизол целесообразно использовать в дозах, не превышающих 5 мг/кг (0,02 мл 25% р–ра метамизола на 1 кг массы тела) на введение у младенцев и 50–75 мг/год жизни (0,1–0,15 мл 50% р–ра анальгина на год жизни) на введение – у детей в возрасте старше 1 года [1,9]. Особо следует отметить, что если у ребенка на фоне лихорадки, независимо от ее уровня (даже до 38,0°С), отмечается отказ от еды и питья, ухудшается самочувствие, появляются озноб, миалгии, кожные покровы становятся бледными, сухими и горячими, а кисти и стопы – холодными, терапия должна быть назначена незамедлительно! При гипертермическом синдроме и других проявлениях токсикозапарентеральное введение антипиретика целесообразно комбинировать со спазмолитиками и антигистаминными препаратами (или нейролептиками). Применение ацетилсалициловой кислоты и ее производных при ОРВИ недопустимо в связи с высоким риском развития синдрома Рейе [3,7,9,11,16,17]. Повышение температуры тела при ОРВИ в течение 5 дней и более требует уточнения причин пролонгации лихорадочного периода. При этом в первую очередь необходимо исключить возможные бактериальные осложнения ОРВИ (пневмония, синусит и др.), а также обострение имеющихся у ребенка хронических инфекционно–воспалительных заболеваний (пиелонефрит, аденоидит и др.).

Насморк – одно из наиболее частых клинических проявлений ОРВИ. В результате вирусного поражения слизистых носа развивается их гиперемия, отек и гиперсекреция. Это приводит к уменьшению просвета носовых ходов и затруднению носового дыхания. У детей первого года жизни в результате этого существенно затрудняется процесс кормления, ребенок отказывается от еды, становится беспокойным, капризным, нарушается сон. Следует также отметить, что отек слизистых носа сопровождается снижением адекватного дренажа параназальных синусов и аэрации среднего уха.

Понятно, что на практике выполнение данных рекомендаций проблематично. Попытки родителей самостоятельно разводить препарат до нужной концентрации таят в себе потенциальную угрозу передозировки. Следует отметить, что в настоящее время при лечении насморка у детей раннего возраста все реже используются сложные капли, содержащие тимол, эвкалиптовое масло, ментол и различные фитоэкстракты из–за повышенной к ним чувствительности. Обращаем также внимание на то, что такие препараты, как 1–3% растворы колларгола и протаргола, ранее широко используемые при ОРВИ в качестве средств от насморка, деконгестантами по сути не являются, т.к. не обладают сосудосуживающим эффектом. Они оказывают лишь вяжущий и противовоспалительный эффект. Таким образом, в настоящее время преп ара том выбора для лечения насморка при ОРВИ у детей раннего возраста является оксиметазолин (Називин ), который должен использоваться в соответствующих возрастных концентрациях.

Отхаркивающие, муколитические и противокашлевые препараты

Кашель – рефлекторная реакция, направленная на санацию трахеобронхиального дерева, компенсаторно возникающая при неэффективности мукоцилиарного клиренса. При ОРВИ кашель чаще появляется через несколько дней от начала заболевания. Развивающееся при ОРВИ воспаление слизистых респираторного тракта приводит к поражению мерцательного эпителия, нарушению слизеобразования, а также изменению качественного состава слизи. Все это обусловливает неадекватный мукоцилиарный клиренс и делает кашель единственно эффективным механизмом очищения трахеобронхиального дерева. Однако дети раннего возраста, как правило, не могут эффективно откашливать образующуюся мокроту, в результате чего дыхание ребенка порой становится шумным, с обилием проводных хрипов.

1. Государственный реестр лекарственных средств. – М.: МЗ РФ, 2000.

2. Ершов Ф.И. Антивирусные препараты. – М.: Медицина. – 1999.

3. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Лихорадка у детей: рациональный выбор жаропонижающих лекарственных средств. – М., 2000. – 66 с.

4. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н., Овсянникова Е.М. Кашель у детей. Противокашлевые и отхаркивающие лекарственные средства в педиатрической практике. – М., 2000. – 53 с.

5. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика/ Научно–практическая программа Союза педиатров России. – М.: Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002. – 69 с.

6. Покровский В.И. Инфекционная патология: вчера, сегодня, завтра/ Профилактика, диагностика и фармакотерапия некоторых инфекционных заболеваний. – М., 2002. – С. 7–17.

7. Таточенко В.К. Рациональное применение жаропонижающих средств у детей// РМЖ. – 2000. – Т.8. – № 3–4. – С. 40–42.

8. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным заболеваниям у детей. – М.: Гэотар Медицина, 1998. – 700 с.

9. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система): Выпуск 5.– М.: Эхо, 2004. – 944 с.

10. Тимофеева Г.А., Антипова Л.А. Острые респираторные вирусные инфекции/ В кн. Инфекционные заболевания детей первогогода жизни. – Л.: Медицина, 1985 – С. 106–124.

11. Comittee on Infectious Diseases: Aspirin and Reye syndrom// Pediatrics// – 1982. – Vol.69. – P. 810.

12. Franke G., Muhle V., Tschiakin M. Final report on Post–Marketing Survelliance (PMS) study: Use of Nasivin TM sanft 0,01% metered dropper for infants. Merck Produckte Vertiebsgesellschaft& Co, Darmstadt, 2000

13. Jones N.S. Current concepts in management of paediatric rhinosinusitis. J Laringol Otol 1999; 113: 1–9

14. Red Book: 2000. Report of the Committee on Infection Diseases. 25rd: American Academy of Pediatrics, 2000, 855 p.

15. Ruggeberg F. Clinical trials of oxymetazoline hydrochloride nasal drops for babies (Nasivin TM 0,01%). Z Allg Med, 1974; 11: 535–7

16. The management of fever in young children with acute respiratory infection in developing countries/ WHO/ ARI/ 93.90, WHO Geneva, 1993. 17. The Merck Manual. – 17th Ed., 1999.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector