Разрывы промежности и вульвы
Prosimptomy.ru

Медицинский портал

Разрывы промежности и вульвы

Разрыв стенок влагалища и промежности

В медицине существует такое определение, как разрыв стенок влагалища и промежности, который возникает по разнообразным причинам. Чаще всего патология отмечается при родовой деятельности. В процессе повреждений растягиваются родовые пути, так как происходит значительное давление на мышечную систему тазового дна. Более всего подвержены разрывам первородящие женщины. Разрыв характеризуется повреждением мягких тканей во влагалище, шейке матки, промежности, наружных половых органах.

Данное патологическое отклонение встречается у каждой 5-6 женщины, но сегодня это количество сократилось. В процессе родов врачи используют инновационный метод предупреждения самопроизвольного разрыва посредством эпизиотомии. Процедура заключается в рассечении промежности хирургическим способом.

Разрывы подразделяются на два основных вида: самопроизвольный и насильственный. Первый появляется самостоятельно без постороннего вмешательства. А второй возникает на фоне использования акушерских щипцов и прочих инструментов. Может произойти во время родов и хирургического вмешательства.

Разрыв промежности имеет 3 степени тяжести.

  • 1 степень характеризуется незначительным повреждением кожного покрова. Мышцы не затрагиваются.
  • 2 степень отмечается повреждение кожи, мышц промежности и стенок влагалища. Не затрагивается наружный сфинктер.
  • 3 степень подразделяется на несколько подвидов:
    1. может наблюдаться неполный разрыв кожи, мышц, стенок влагалища и наружного сфинктера;
    2. для полного разрыва характерно повреждение вышеописанных органов и стенок прямой кишки;
    3. самый редко встречающийся – центральный разрыв. Для него характерны повреждения задней стенки влагалища, мышечной системы тазового дна и кожного покрова промежности.

Патология может возникнуть во время родов и после родовой деятельности. В первом случае это называется разрывом, во втором – опущением стенок влагалища. Возникает данное состояние на фоне травмирования опорного корсета таза или перерастяжения мышц. Наблюдается даже при нормальных родах.

Причины

К самым часто встречающимся причинам можно отнести следующее:

  1. Крупный плод: вес более 4-х кг. Большие размеры головки плода оказывают значительное давление на ткани родовых каналов.
  2. Переношенный плод. В этом случае у ребенка уже укрепляется костная система, из-за чего при рождении головка не может подстроиться под форму канала матери, т.к. черепные кости становятся уже не столь подвижными относительно друг друга.
  3. Стремительная родовая деятельность. Интенсивность родов не позволяет приспособиться тканям родовых путей к оказываемому давлению.
  4. Чрезмерно длительные роды. В таких случаях обычно головка плода останавливается в одном месте, образуя застойные явления (нарушается кровообращение). Такой фактор тоже приводит к повреждению тканей.
  5. Неверное положение головки плода во время родов. Для нормального выхода младенца, его головка должна располагаться так, чтобы в родовой канал входила наименьшая сторона черепа. При неправильном положении изначально идет большая окружность, а она не соответствует размерам канала.
  6. Рубцевания тканей. Такое происходит после значительных разрывов при первых родах и хирургического вмешательства. Чаще всего это провоцирует рубцевание тканей и замену их на соединительную ткань, которая не имеет эластичных свойств.
  7. Болезни половых органов воспалительного характера приводят к истончению тканей, рыхлости и утрате эластичности.
  8. Ранние потуги. По закону природы потуги должны начинаться только после раскрытия шейки матки. Если же потуги отмечаются преждевременно, то головка опускается в канал и находится там до раскрытия матки, оказывая негативное давление на ткани.
  9. Инфицирование половых органов.
  10. Неправильные действия со стороны роженицы (поэтому нужно строго соблюдать все рекомендации акушера).
  11. Возраст после 40-ка лет. В этот период у женщины начинаются возрастные изменения, в связи с чем, утрачивается тонус мышц и эластичность тканей.
  12. Анатомические особенности строения половой системы: плоскорахитический или инфантильный узкий таз.
  13. Неправильные действия медицинского персонала с использованием щипцов и других инструментов.

Симптомы

Симптомы проявляются в зависимости от степени тяжести разрыва. При незначительных повреждениях болевой порог не сильный, а при разрыве 3 степени боль имеет острую форму. Также отмечается кровотечение. При обильном её проявлении может возникнуть гиповолемический шок, для которого характерно резкое снижение артериального давления, тахикардия, охлаждение конечностей, выступание холодного пота и даже потеря сознания.

Диагностика

Постановка диагноза не требует аппаратных методов исследования, так как разрывы заметны при визуальном осмотре. В первые часы после родовой деятельности врач обязательно осматривает родовые пути роженицы на наличие разрывов и других патологических нарушений. В особо тяжелых случаях может быть проведено ультразвуковое исследование или рентгенография. Сбор лабораторных анализов всегда осуществляется до родов. Лечение начинается сразу же после обнаружения патологии.

Лечение

Лечение разрывов промежности включает в себя хирургическое вмешательство – ушивание повреждения.

При операции применяется местная или общая анестезия, накладываются швы. Если используется шелковая нить, её нужно снять через 5 дней. Врач может наложить кетгутовые нити, которые рассасываются самостоятельно (не требуют снятия). В последующие дни место ушивания обрабатывается антисептиками, а роженица находится под контролем врача. Категорически запрещено садиться на стул несколько первых дней, в зависимости от степени тяжести.

При разрывах стенок влагалища так же накладываются швы, но исключительно кетгутовые. Если разрывается матка, то акушеры назначают стремительное кесарево сечение, после чего лечение направляется на остановку кровотечения и накладывание швов. При повреждении шейки матки вскрывается брюшная полость, а места разрывов ушиваются.

Правила поведения после ушивания

Чтобы снизить риск осложнений и неприятных последствий, женщине необходимо соблюдать все предписания и рекомендации доктора. Общие правила:

  1. Запрещено полноценно садиться на протяжении времени, указанного врачом. Это может быть как 5 дней, так и три недели. В противном случае могут разойтись швы.
  2. Нельзя носить стягивающее белье из синтетических тканей. Предпочтение нужно отдать хлопковому нижнему белью.
  3. Обязательно используются специальные прокладки. Они так и называются – послеродовые. Заменить их можно прокладками из натуральной ткани. Это позволит избежать инфицирования.
  4. Важно проводить гигиенические процедуры после дефекации и мочеиспускания.
  5. Желательно мыть промежность гигиеническими гелями.
  6. Нельзя некоторое время иметь половые контакты.
  7. Не рекомендуется тужиться.

Осложнения

После ушивания разрывов могут отмечаться следующие неприятные последствия и осложнения: отёчность половых органов, гематомы и болевой синдром, выделение гнойной жидкости из швов, воспалительные процессы, нарушенное мочеиспускание. А также утрата чувствительности в области ушивания, расхождение швов, недержание кала и газов, рубцевание тканей, опущение влагалища или матки, выпадение матки и влагалища.

Профилактика

Профилактические меры необходимы для каждой роженицы. Они позволяют избежать родовых разрывов, поэтому на протяжении беременности необходимо осуществлять такие мероприятия:

  1. Регулярно посещать гинеколога (ровно столько раз, сколько назначит врач).
  2. Своевременно становиться на учет по беременности. Максимальный срок составляет 12 недель.
  3. Нужно тренировать мышцы промежности. Упражнения заключаются в попеременном сокращении и расслаблении тазовых мышц. За пример можно взять тренировочный комплекс Кегеля.
  4. После 7-ми месяцев беременности нужно делать специальный массаж в области промежности.
  5. При наличии каких-либо заболеваний половой системы надо своевременно осуществлять лечение.
  6. Обязательно во время родовой деятельности выполняйте все рекомендации акушера.
  7. Правильно дышите во время родов.

Секс после разрывов

Многие женщины, испытавшие на себе разрыв промежности или стенок влагалища, интересуются, а можно ли заниматься сексом и с какого времени. Можно, но делать допустимо только тогда, когда разрешит врач. Срок воздержания зависит от степени тяжести повреждения и течения реабилитационного периода. Одной женщине могут разрешить жить половой жизнью уже через пару недель, а другой через 2 месяца.

Разрывы влагалища: причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Нарушение целостности тканей влагалища, возникающее во время родоразрешения или полового акта. Травма проявляется острой болью, кровотечением из родовых путей, увеличенными половыми губами, тяжестью и ощущениями распирания в тазовой области. Выраженность симптоматики напрямую связана с тяжестью и местом расположения разрыва полового органа. Для установления и подтверждения диагноза, врач собирает анамнестические данные, анализирует кинические признаки, проводит гинекологический осмотр и выписывает направление на общий анализ крови. Незначительные подслизистые гематомы и разрывы стенок не требуют лечения, ведь могут разрешиться без медицинской помощи. Массивные гематомы и выраженные разрывы требуют хирургического вмешательства. При кровотечениях используются отдельные швы или непрерывный кетгутовый шов. Чтобы избежать вторичных инфекций, женщине назначают прием антибактериальных препаратов. Прогноз благоприятный. После разрывов влагалища возможны планирование беременности и роды.

Читать еще:  Сильная заложенность носа

Причины разрывов влагалища

Травмирование половых органов возможно при нефизиологичном положении во время соития, агрессивном или насильственном половом акте, алкогольном или наркотическом опьянении во время интимной близости, грубом или неправильном применении интимных аксессуаров. Кроме того, патология может возникнуть при родоразрешении, если акушер-гинеколог выбрал неправильную тактику ведения родов, половые пути не соответствуют размеру плода, а также при анатомо-физиологических особенностях матери и ребенка. Если разрыв влагалища образовался во время родов, также возможны разрывы матки и промежности. Низкая эластичность тканей, может спровоцировать произвольные разрывы. Вероятность возникновения разрыва повышается при ранее перенесенных травмах влагалища, рубцах, кольпите, инфантилизме и первых родах после 35 лет.

Симптомы разрывов влагалища

Выраженность симптоматики напрямую связанна со степенью и местом расположения травматического поражения. У большинства пациентов также наблюдаются разрывы матки и промежности, влияющие на проявления клинических симптомов. Как правило, сперва женщина ощущает острую боль в зоне гениталий. Интенсивность болевых ощущений напрямую связана с глубиной травмы. В некоторых случаях отмечается субфебрильная температура. Разрывы слизистых оболочек сопровождаются кровотечением из родовых путей. Если травматическое повреждение сформировалось в зоне клитора, наблюдаются обильные кровотечения, а если образовался разрыв сводов – небольшое.

Разрывы при естественных родах могут возникнуть во время схваток или после родоразрешения. Если повреждены венозные или артериальные сосуды, возможно развитие гематомы. В таком случае основными симптомами являются: выпячивания стенки влагалища, увеличение половых губ в области очага поражения, редко – синюшный окрас слизистой оболочки. Обычно, если медицинская помощь оказана своевременно, осложнения не развиваются, однако иногда могут образоваться свищи между влагалищем и прямой кишкой или влагалищем и мочевым пузырем. При отсутствии лечения, возможно развитие вторичного инфекционного процесса.

Диагностика разрывов влагалища

Чтобы установить и подтвердить диагноз, врач анализирует клиническую картину, собирает анамнестические данные, проводит гинекологический осмотр и выписывает направления на общий анализ крови. Во время вагинального исследования возможно выявление дефектов слизистых и выпячивания стенок, которые свидетельствуют о развитии подслизистой гематомы. Массивная кровопотеря проявляется пониженным уровнем красных кровяных телец и гемоглобина в общем анализе крови. Если развиваются воспалительные осложнения, наблюдаются повышенный уровень скорости оседания эритроцитов и нейтрофильный лейкоцитоз.

Лечение разрывов влагалища

Незначительные подслизистые гематомы и разрывы стенок не требуют лечения, ведь могут разрешиться без медицинской помощи. Массивные гематомы и выраженные разрывы требуют хирургического вмешательства. При кровотечениях используются отдельные швы или непрерывный кетгутовый шов. При операции врачи используют эпидуральную анестезию либо внутривенный наркоз. Чтобы избежать вторичных инфекций, женщине назначают прием антибактериальных препаратов.

Профилактика разрывов влагалища

Специфические методы профилактики не разработаны. Рекомендовано правильно использовать интимные аксессуары и отказаться от агрессивного полового акта. Чтобы избежать разрывов во время родов, врач должен правильно подбирать метод родоразрешения.

Разрывы промежности во время родов и возможные последствия

Повреждение промежности считается одной из самых распространённых родовых травм. Разрывы при родах возникают во время второго этапа деторождения, то есть в фазе изгнания плода и имеют несколько степеней тяжести. К сожалению, многим женщинам приходится переживать неприятные и болезненные моменты, связанные с родовой травматизацией. Такая травма всегда требует лечения со стороны врачей и правильного ухода со стороны пациентки.

Причины разрыва

Промежность представляет собой область, находящуюся между входом во влагалище и задним проходом. Она состоит из совокупности мышц тазового дна. В процессе родов они растягиваются, давая возможность ребёнку появиться на свет.

Но если у промежности слишком плохая эластичность, то происходит её разрыв. Такая травма встречается почти у каждой третьей рожавшей женщины.

Чаще всего на развитие этой патологии влияют такие факторы:

  • Роды после тридцати лет. С возрастом эластичность тканей значительно снижается.
  • Рождение крупного плода или переношенного ребёнка.
  • Слишком долгие потуги, так как образовывается отёк.
  • Неопытность роженицы или игнорирование ею команд врачей и акушеров.
  • Рубцовая ткань и спайки, которые остались после предыдущих родов или других хирургических вмешательств.
  • Некачественная помощь специалистов.
  • Любые воспаления: они снижают эластичность.
  • Стремительные роды.
  • Высокая промежность.

Степени тяжести травмы

После детального изучения характеристик разрывов специалисты выявили несколько степеней их тяжести:

  • Первая степень. Разрыв промежности первой степени сопровождается травмами стенок влагалища и кожей вокруг него.
  • Вторая степень. Повреждаются мышцы влагалища.
  • Третья степень. Характеризуется травматизацией тканей до сфинктера, а порой и с полным его разрывом.
  • Четвёртая степень. Происходит разрыв вплоть до стенок прямой кишки.

Лечение разрывов любой тяжести должно происходить немедленно, потому что могут возникнуть осложнения: например, обильное кровотечение или попадание в открытую рану инфекции.

В будущем есть риск появления таких последствий:

  • Опущение внутренних органов, чаще всего матки.
  • Фригидность.
  • Сбой в микрофлоре влагалища.

После повреждений третьей и четвёртой степени может появиться недержание мочи и каловых масс.

Диагностику врач проводит сразу после выхода последа. Он осматривает родовые пути, и в случае какого-либо повреждения назначает лечение.

Лечебные меры

Если повреждение тканей всё-таки произошло, то специалистами производится ушивание разрывов. Швы делают либо из саморассасывающейся нити, либо из обычной, которую через неделю потребуется снять. Процедуру проводят под местной анестезией. Чаще всего при разрыве первой степени накладывается один слой швов, а при второй — два слоя.

Разрыв третьей и четвёртой степени устраняется под общей анестезией. Сначала проводится тщательный осмотр всего повреждения. Самое первое, к чему приступают врачи — это восстановление целостности прямой кишки и анального отверстия. Затем они зашивают оставшиеся повреждения, чтобы они выглядели как раньше. Процедуру проводят сразу после родов либо в течение получаса после них.

Разрез промежности

Если в процессе родов врач видит, что появляется риск разрыва промежности из-за слишком крупного плода или по другим причинам, он может принять решение об эпизиотомии. Эпизиотомия — это рассечение промежности, призванное расширить выход из влагалища и предотвратить травматизацию прямой кишки и больших кровеносных сосудов. Эпизиотомия до минимума снижает возможность осложнений как у матери, так и у новорождённого.

Перед процедурой место разреза и область рядом с ней, в том числе большие и малые половые губы, тщательно обрабатывается. Чаще всего для этого применяют йодный раствор. Специальным инструментом производится надрез. Разрез промежности при родах осуществляют во время потуги, в период когда происходит натяжение тканей, и чувствительность снижается. Длина разреза составляет два сантиметра.

Рекомендации во время заживления

Викриловые швы заживают около двух недель, а швы с использованием других материалов — месяц. Период реабилитации зависит от двух факторов. Это индивидуальные особенности организма каждой женщины и степень разрыва промежности.

Однако врачи рекомендуют придерживаться нескольких правил для скорейшего выздоровления. К ним относятся:

  • Регулярная обработка зашитой промежности, делается она минимум два раза в день. После родов этим занимается акушер, но позже процедуру надо проводить самостоятельно.
  • Нельзя допускать запоров. Для предотвращения этой проблемы стоит добавить в рацион больше растительной пищи.
  • На время исключить любые физические нагрузки. Вес, который допустимо поднимать в период заживления швов — три килограмма.
  • Использование нижнего белья только из хороших материалов. Идеальным станет хлопчатобумажный вариант, но надо следить, чтобы изделие не было тесным или натирающим в области промежности.
  • Время от времени нужно мазать повреждённый участок кожи подсушивающей мазью.
  • Не рекомендуется использовать полотенца или мочалки во время душа.
  • Стоит полностью исключить половую близость с партнёром до тех пор, пока после полного заживления промежности не пройдёт более двух месяцев.
Читать еще:  Анализ мочи при цистите

У некоторых женщин может появиться психологический барьер к процессу дефекации или мочеиспусканию. Это связано с сильным болевым синдромом в первое время после разрыва. Но откладывание похода в туалет ещё больше ухудшит ситуацию, так как давление на область промежности только возрастёт.

Ещё после ушивания довольно долгое время действует запрет на сидение. Он длится примерно неделю, две. После этого периода можно присаживаться на стулья с твёрдой поверхностью, а ещё через неделю и на мягкую мебель.

Возможные осложнения

Самыми частыми осложнениями травмы считаются:

  • Выделения небольшого количества крови из швов.
  • Отёчность тканей или их зуд.
  • Появление гноя.
  • Расхождение швов.
  • Болезненность.

Появление крови может указывать на то, что повреждённая область промежности была ушита не полностью и требует дополнительного ушивания.

При возникновении зуда беспокоиться не стоит, так как он указывает на начало регенерации тканей.

Гной сигнализирует о попадании в рану инфекции. Для её устранения женщине назначаются антибиотики и специальные мази.

Однако одним из самых неприятных и опасных осложнений, которое может угрожать жизни, является расхождение швов. Самостоятельное лечение в этом случае запрещено. Лучше всего будет вызвать скорую помощь. В больнице проведут повторное ушивание повреждённых тканей.

Профилактические меры

Некоторые люди считают, что разрыва во время родов невозможно избежать. Но это не так. На самом деле, если в период беременности прибегнуть к определённым профилактическим мерам, то риск получить травму становится минимальным.

Методы борьбы с разрывами:

  • Массаж промежности. Его рекомендуется начать в третьем триместре беременности.
  • Простые гимнастические упражнения — например, поочерёдное отведение ноги в сторону или напряжение анальных и вагинальных мышц.
  • Правильное питание. Особенное внимание стоит уделить витамину Е. Он содержится в рыбе, растительном масле, а также в форме капсул, в любой из аптек. Очень важно исключить употребление мяса и любых копчёных продуктов в третьем триместре беременности.

Общие рекомендации

Помимо первичных профилактических мер, стоит придерживаться правил, благодаря которым даже при родах, связанных с высоким риском, повреждений не будет. Для этого стоит:

  • Регулярно ходить на приём к гинекологу и придерживаться его рекомендаций.
  • По возможности пройти курсы дородовой подготовки.
  • Выявить все инфекции мочеполовой системы и вылечить их.
  • Во время родов следовать всем рекомендациям врача.

В любом случае грамотные действия врача, качественный уход за швами, спокойный послеродовой период и реабилитация позволят избежать осложнений даже после самых сложных разрывов.

Зашивание разрывов вульвы, преддверия, влагалища и промежности

Рисунок: Зашивание разрыва в области клитора (кетгут).

Ввиду большой чувствительности этой области необходимо обезболивание. Кровотечение из уколов останавливают наложением ватно-марлевой давящей повязки. Обширные разрывы и размозжения влагалища зашивают атипично; необходимо тщательно приладить все лоскуты, освежив края размозженных тканей.
При всех трех степенях разрывов промежности, независимо от наличия или отсутствия кровотечения, необходимо наложение швов.
При зашивании разрывов промежности обязательно достаточное обнажение раневой поверхности, строго анатомическое восстановление слоев ткани по всей толще разрыва промежности и правильное наложение швов без оставления «мертвых пространств».

Рисунок: Обнажение места разрыва пальцами (И. Л. Брауде).

Рисунок: Обнажение места разрыва ранорасширителем (И. Л. Брауде).

Рисунок: Правильное (а) и неправильное (б) наложение швов (схема).

Техника зашивания разрывов. Обезболивание при этой операции обязательно. Разрывы третьей степени зашивают под местной анестезией, а в тяжелых случаях — с рваными краями разрыва, обширными разрывами мышц тазового дна, сфинктера и кишки под люмбальной анестезией или под общим наркозом; разрывы первой и второй степени — всегда под местной анестезией. Местная анестезия производится ¼—½% раствором новокаина, лучше с прибавлением 5—6 капель раствора адреналина 1:1000 на каждые 100 мл раствора новокаина. Иглу вкалывают со стороны раны. Первым уколом инфильтрируют внутреннюю сторону разрыва, а затем (из того же укола) наружную. То же самое проделывают и на другой стороне. Последний укол делают в область нижнего угла разрыва, к анусу. Анестезирующий раствор следует вводить медленно.

Рисунок: Местная анестезия при разрыве второй степени. Иглы вкалывают со стороны раны.

При зашивании разрыва промежности первой степени погружных швов не требуется. Зашивать следует исключительно кетгутом; при более значительных разрывах можно на кожу наложить шелковые швы или 1—2 скобки.

Рисунок: Зашивание разрыва промежности первой степени (схема). С – задняя спайка. Стенка влагалища зашита кетгутом, кожа промежности – шелком.

При разрыве промежности второй степени необходимо хорошо осмотреть раневую поверхность. Для этого двумя зажимами Кохера захватывают края задней спайки и оттягивают их в стороны; третий зажим накладывают на лоскут задней стенки влагалища, который приподнимают кверху. Так как последняя иногда разрывается сбоку от columnae rugarum, образуя боковые серповидные надрывы, то их приходится зашивать отдельно узловыми кетгутовыми швами; зашивание лучше начинать с них.
При линейных разрывах захватывают зажимом Кохера заднюю стенку влагалища и зашивают непрерывным (или узловым) кетгутовым швом — первый ярус швов. Не доводя шва до задней спайки, мы обнаруживаем под ним нишу, идущую в вертикальном направлении — это сблизившиеся, вследствие наложения непрерывного влагалищного шва, мышечно-апоневротические слои промежности. Если травма не слишком глубока и обрывки мышц не торчат в ране, то накладывают погружные швы на мышцы и фасции — второй ярус швов; если в ране встречаются обрывки мышц, то их надо ушить изолированно.

Рисунок: Зашивание разрыва промежности второй степени. Первый ярус швов – на заднюю стенку влагалища. Видны сближающиеся брюшки леватора.

Рисунок: То же. Второй ярус – погружные швы на мышцы.

Теперь представляется возможность закончить первый ярус швов, доводя его до задней спайки.
Наконец, переходят к третьему ярусу швов — на кожу. Эти швы — шелковые; первый из них накладывают на заднюю спайку, недалеко от законченного шва влагалища. Шелковые швы могут быть заменены скобками. М. С. Александров рекомендует подкожный непрерывный («косметический») шов из кетгута.
Разрывы промежности третьей степени наиболее сложны для зашивания.
В этих случаях чаще всего требуется четырехъярусный шов.
Первым накладывают узловой (или непрерывный) кетгутовый шов на стенку кишки и края разорванного сфинктера; швы накладывают в подслизистом слое, не прокалывая слизистой. Особенно тщательно должен быть сформирован сфинктер у кожного края раны, слизистая не должна выпячиваться в шов; не должно оставаться также дефектов ее и со стороны анального отверстия: из этих дефектов могут образоваться долго не заживающие язвы прямой кишки.

Рисунок: Зашивание разрыва промежности третьей степени. Первый ярус швов (А – А, С – С) на стенку кишки (кетгут).

Рисунок: То же. Швы на кишку закончены. Накладывают швы на сфинктер.

РАЗРЫВЫ ВУЛЬВЫ, ВЛАГАЛИЩА И ПРОМЕЖНОСТИ

Причинами травм мягких тканей родового канала чаще всего являются роды крупным или гигантским плодом; быстрые и стремительные роды; вторичная слабость родовой деятельности; разгибательные вставления головки; узкий таз; тазовое предлежание плода; рубцовые или воспалительные изменения тканей; оперативное родоразрешение (наложение акушерских щипцов).

Разрывы вульвы происходят обычно в области малых половых губ, клитора и представляют собой поверхностные трещины, надрывы (рис. 26.1).

Рис. 26.1. Разрыв наружных половых органов. 1 – мочеиспускательный канал; 2 – разрыв малой половой губы; 3 – разрыв в области клитора

Разрывы в области клитора сопровождаются кровотечением, иногда весьма значительным при повреждении кавернозных сосудистых сплетений.

Лечение. Разрывы в области малых половых губ зашивают непрерывным швом с использованием тонкого кетгута, или викрила под регионарной анестезией, продолжающейся и после родов, или под внутривенной анестезией. При зашивании разрывов в области клитора в уретру вводят мочевой катетер, швы накладывают без захвата подлежащих тканей во избежание кровотечения из кавернозных тел.

Читать еще:  Причины сухости во рту и как ее убрать

Травмы влагалища в нижней его трети обычно сочетаются с разрывом промежности. В верхней трети разрывы влагалища могут переходить на свод влагалища и сочетаться с разрывами шейки матки. Средняя треть влагалища вследствие растяжимости гораздо реже подвергается повреждениям. Разрыв и размозжение тканей возможны также в глубоких подслизистых слоях влагалища, когда эластичная слизистая оболочка остается целой. При этом в глубине ткани в результате повреждения сосудов образуется гематома, иногда значительных размеров.

Клиническая картина и диагностика. Разрывы влагалища проявляются либо кровотечением из поврежденной стенки, либо ощущением распирания при гематоме. Диагностика не представляет труда. При раздвигании малых половых губ или осмотре с помощью зеркал виден разрыв или гематома, которая определяется как тугоэластической консистенции образование синюшного цвета.

Лечение. Разрыв стенки влагалища ушивают отдельным или непрерывным швами (кетгут, викрил). Небольшие гематомы рассасываются самостоятельно и вмешательства не требуют. При значительном кровоизлиянии (диаметром более 3 см в) гематома вскрывается, опорожняется и на кровоточащие сосуды накладываются швы. Если сосуды не удается лигировать, то накладывают погружные швы на ткани. При очень большой гематоме в ее полость можно ввести на 2-3 дня дренаж в виде резиновой полоски.

При разрыве верхней трети влагалища с переходом на свод влагалища необходимо произвести ручное обследование матки для исключения ее разрыва в области нижнего сегмента.

Разрыв промежности. Несмотря на то что ткани промежности растяжимы, нередко происходит их разрыв в конце второго периода родов.

Различают самопроизвольные и насильственные разрывы, которые наблюдаются при проведении влагалищных родоразрешающих операций.

По глубине повреждения все разрывы промежности делятся на три степени.

К разрывам I степени относятся разрывы кожи промежности и стенки влагалища нижней трети (рис. 26.2, а). Разрывы II степени (рис. 26.2, б) заключаются в нарушении целостности не только перечисленных тканей, но и мышц тазового дна, в основном m. levator ani. К разрывам III степени относятся более глубокие повреждения тканей с вовлечением сфинктера прямой кишки, а иногда и части прямой кишки (рис. 26.2, в).

Рис. 26.2. Разрыв промежности I (А), II (Б), III (В) степени.1 – мочеиспускательный канал; 2 – передняя стенка влагалища; 3 – задняя стенка влагалища; 4 – кожа промежности; 5 – разрыв слизистой задней стенки влагалища; 6 – m. levator ani; 7 – наружный сфинктер прямой кишки; 8 – задний проход

Разрыв промежности III степени является тяжелой акушерской травмой. Неквалифицированное оказание медицинской помощи при разрыве III степени может привести к инвалидизации пациентки (недержание газов, кала).

Редко встречается центральный разрыв промежности, когда плод рождается не через половую щель, а через отверстие, образовавшееся в центре промежности. При этом остаются сохранными сфинктер прямой кишки и задняя спайка, но очень сильно повреждаются мышцы промежности. В некоторых случаях происходят глубокие повреждения мышц промежности без нарушения целости кожи.

Клиническая картина и диагностика. По клинической картине различают три стадии в процессе угрозы и разрыва промежности:

I стадия – нарушение венозного оттока крови из тканей промежности в силу их перерастяжения предлежащей частью. При этом определяется цианоз кожи промежности;

II стадия – отек тканей промежности; к цианозу кожи присоединяетсясвоеобразный её “блеск”;

III стадия – нарушение кровообращения в артериальных сосудах. Цианоз кожи промежности сменяется ее бледностью. Ткани не в состоянии противостоять дальнейшему растяжению, происходит их разрыв.

Диагностика разрывов промежности осуществляется без особых трудностей при тщательном осмотре родовых путей в первые часы после родов.

Лечение заключается в ушивании разрыва сразу или в течение 30 мин после родов.

Разрывы ушивают на гинекологическом кресле или на родильной кровати со вдвинутым внутрь ножным концом и введенными ногодержателями с соблюдением всех правил асептики и антисептики под внутривенной анестезией. Если применялось регионарное обезболивание, его продолжают в период наложения швов. При разрывах I и II степени хирургу необходима помощь врача-ассистента, а при разрывах III степени – двух ассистентов.

При разрывах промежности III степени ушивание производит опытный хирург, так как неправильное наложение швов и плохое заживление раны в дальнейшем приводят к опущению влагалища и матки, а иногда и к полному ее выпадению. Нарушение функции сфинктера прямой кишки может привести к недержанию газов и кала.

Техника восстановления промежности при травмах I и II степени представлена на рис. 26.3.

Рис. 26.3. Ушивание разрыва промежности II степени.1 – однорядными швами ушита задняя стенка влагалища; 2 – швы на мышцы

Накладывать швы необходимо таким образом, чтобы восстановить нормальные анатомические взаимоотношения.

При разрывах промежности I степени операцию следует начинать с наложения шва (хромированный кетгут, дексон, викрил) на верхний угол разрыва влагалища, который должен быть хорошо обнажен зеркалами или пальцами левой руки. Затем осуществляется восстановление задней стенки влагалища с помощью отдельных лигатур или непрерывного шва с захватыванием подлежащих тканей до формирования задней стенки. Следующий этап – восстановление кожи промежности с помощью 3-4 отдельных шелковых лигатур или подкожного косметического шва.

Восстановление тканей при разрыве II степени начинается с наложения шва на угол раны, на слизистую оболочку влагалища до задней спайки. Затем накладывают погружные швы на мышцы промежности и однорядные швы на кожу.

Восстановление разрывов промежности III степени начинается с восстановления стенки прямой кишки (рис. 26.4). Накладывают отдельные швы шелком на слизистую оболочку прямой кишки с погружением узлов в ее просвет, узлы завязывают в просвет раны. Затем тонким хромированным кетгутом, или викрилом сопоставляют мышечную стенку прямой кишки. Вторым этапом является восстановление сфинктера прямой кишки. При этом необходимо отыскать и извлечь зажимом сократившиеся части круговой мышцы и восстановить ее целость несколькими матрацными швами (хромированный кетгут, викрил, дексон) (см. рис. 26.4). После этого меняют инструменты, обрабатывают руки и приступают к следующему этапу операции, который не отличается от такового при разрыве II степени (см. выше). В послеродовом периоде этих пациенток ведут так же, как после операций на прямой кишке: постельный режим, диета с исключением клетчатки, ежедневно вазелиновое масло. При отсутствии стула на 4-е сутки – слабительное средство.

Рис. 26.4. Ушивание разрыва промежности III степени.1 – шов на стенке прямой кишки; 2 – наложение швов на сфинктер прямой кишки

Профилактика разрывов промежности заключается в правильном оказании ручного пособия при головном предлежании; в осуществлении контакта акушерки и роженицы, которая должна выполнять все команды (поведению во время родов женщина должна обучаться в процессе беременности); в рассечении промежности при угрозе ее разрыва, особенно при оперативных родах.

Рассечение промежности по средней линии называют перинеотомией (срединная эпизиотомия), рассечение в сторону – эпизиотомия (см. рис. 9.22. глава 9).

Способ рассечения промежности выбирают в зависимости от анатомотопографических особенностей промежности.

Перионеотомию предпочтительно выполнять при угрожающем разрыве, высокой промежности, преждевременных родах. При перинеотомии разрез производят от задней спайки по срединной линии длиной 2,5-3 см, не нарушая сухожильный центр промежности. При перинеотомии в разрез вовлекаются кожа, подкожная жировая клетчатка, стенка влагалища, мышцы. Произведенный по средней линии разрез не нарушает кровоснабжение и иннервацию наружных половых органов. После его ушивания ткани легко восстанавливаются, а рана быстро заживает. Перинеотомия неблагоприятна ввиду возможности перехода разреза в разрыв иногда III степени.

Срединно-латеральную эпизиотомию предпочтительно выполнять при низкой промежности, крупном плоде, анатомическом сужении таза, тазовом предлежании, оперативных родах. Разрез промежности длиной 3-4 см проходит от задней спайки по направлению к правому седалищному бугру и несколько ниже его, под углом 30-40°. В разрез вовлекаются кожа, подкожная клетчатка, стенка влагалища, мышцы тазового дна.

Техника восстановления промежности после перинеотомии и эпизиотомии не отличается от таковой при разрыве промежности II степени.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector